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狼瘡性腎炎的治療一、概述狼瘡性腎炎（lupus nephritis, LN) 是SLE 累及腎臟而引起的免疫復(fù)合物性腎炎。SLE 患者有臨床腎臟受損表現(xiàn)者: 50%~80% 常規(guī)腎活檢有腎損者：80％～100％長(zhǎng)期以來(lái)，腎功能受損是SLE 的主要死亡原因二、LN 的診斷除符合1982年美國(guó)ACR 提出的11條SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)外，具有腎臟受累表現(xiàn)如持續(xù)陽(yáng)性蛋白尿、鏡下血尿以及腎功能改變等。除外結(jié)石、感染、腫瘤等因素。三、LN 的病理LN 的病理類(lèi)型和治療效果密切相關(guān)，腎臟病理檢查對(duì)LN 的治療有指導(dǎo)作用。三、LN 的病理病理分型：（1982，WHO）I 型：正?；蜉p微病變型Ⅱ型：系膜增殖型ⅡA 型－光鏡下無(wú)系膜細(xì)胞增殖ⅡB 型－光鏡下有系膜細(xì)胞增殖Ⅲ型：局灶增殖型Ⅳ型：彌漫增殖型Ⅴ型：膜性病變型Ⅵ型：腎小球硬化型三、LN 的病理活動(dòng)性指數(shù)（AI）：（1984，Austin）病理所見(jiàn)無(wú)輕中重腎小球異常細(xì)胞增殖性改變0 1 2 3 纖維素樣壞死、核碎裂0 2 4 6 細(xì)胞性新月體0 2 4 6 透明栓子、金屬環(huán)0 1 2 3 白細(xì)胞浸潤(rùn)0 1 2 3 腎小管間質(zhì)異常單核細(xì)胞浸潤(rùn)0 1 2 3 三、LN 的病理慢性損害指數(shù)（CI）：（1984，Austin）病理所見(jiàn)無(wú)輕中重腎小球異常腎小球硬化0 1 2 3 纖維性新月體0 1 2 3 腎小管間質(zhì)異常小管萎縮0 1 2 3 間質(zhì)纖維化0 1 2 3 四、LN 的治療治療原則：根據(jù)LN 的腎臟病理類(lèi)型選擇不同的治療方案，并根據(jù)AI 和CI 進(jìn)行調(diào)整。臨床上不少LN 引起的尿毒癥是可逆的。從病理角度看，AI 高者可逆性大，CI 高者可逆性小。㈠不同病理類(lèi)型LN 治療方案的選擇Ⅰ型、IIA 型：不需特別針對(duì)腎炎，以緩解SLE 病情活動(dòng)為主小劑量激素. 必要時(shí)加用HCQ 或AZA II B 型：仍以控制SLE 腎外癥狀為主伴蛋白尿、高滴度抗ds-DNA 抗體陽(yáng)性和低補(bǔ)體血癥時(shí)予潑尼松或潑尼松龍（PSL）0.5mg/Kg d III 型：PSL1mg/Kg d, 4~8wk 后緩慢減量至10 mg/d 維持?？珊嫌每寡“寰奂幦鏟SL 抵抗和/或依賴，則加用免疫抑制劑㈠不同病理類(lèi)型LN 治療方案的選擇IV 型：PSL1mg/Kg d + CTX 沖擊療法，注意抗凝急進(jìn)性腎功能減退則予MP 沖擊治療。V 型：PSL0.5mg/Kg d, 4~6 周后緩慢減量至10 mg/d 維持療效不佳時(shí)加用免疫抑制劑注意避免PSL 使用過(guò)量VI 型：一般不使用PSL，以護(hù)腎為主有LN 以外的SLE 活動(dòng)應(yīng)用免疫抑制劑可試用ACEI 或ARB 及抗凝治療㈡依據(jù)AI 和CI 調(diào)整用藥AI 輕、中度CI 輕度：PSL 口服AI 重度CI 中度：PSL 口服＋CTX 沖擊單純PSL 口服無(wú)效AI 輕度CI 重度：保護(hù)腎功能為主AI 中度：加用免疫抑制劑病理改變以慢性為主者一定不要長(zhǎng)期用強(qiáng)的松＋免疫抑制劑治療㈢依據(jù)狼瘡活動(dòng)度選擇治療方案對(duì)未實(shí)施腎臟病理檢查者可根據(jù)臨床狼瘡活動(dòng)指標(biāo)選擇治療方案。目前多選用SLEDAI 作為評(píng)價(jià)狼瘡活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)㈢依據(jù)狼瘡活動(dòng)度選擇治療方案治則：無(wú)活動(dòng)無(wú)需治療輕度活動(dòng)PSL0.5～1.0 mg/Kg?d 中重度活動(dòng)PSL1mg/Kg ?d+CTX 沖擊合并急性進(jìn)行性腎功能惡化：MP＋抗凝㈣常用藥物及治療方案激素環(huán)磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤( AZA) 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF) 免疫球蛋白沖擊血漿置換、免疫吸附激素治療LN 的基礎(chǔ)、首選用藥對(duì)腎外癥狀控制已得到公認(rèn)，但改善LN 的預(yù)后尚不確定，長(zhǎng)期應(yīng)用副作用多，減量易復(fù)發(fā)三原則：起始足量、緩慢減量、長(zhǎng)期維持激素用法：常規(guī)：1 mg/Kg?d, 8wk 后減量，每周減10％，減至0.5 mg/Kg?d 時(shí)維持3～6 mon, 再減量至5～10 mg/d 維持甚至終身服用。嚴(yán)重疾患：MP0.5～1.0g/d ×3~5 天，必要時(shí)可隔5～7天重復(fù)使用。環(huán)磷酰胺（CTX）周期非特異性烷化劑，使DNA 雙鏈交聯(lián)而破壞DNA 結(jié)構(gòu)，促成纖維細(xì)胞凋亡。穩(wěn)定腎功能，改善LN 預(yù)后，減少激素用量NIH：IV-CTX 與口服潑尼松合用：改善LN 病理類(lèi)型, 降低AI，穩(wěn)定CI。環(huán)磷酰胺（CTX）用法：NIH：CTX0.5～0.75/m2 每月靜滴, 3~6 月后改為每3月1次，療程共2年。改善國(guó)人療法：CTX8～12mg/Kg 連用2天，以后每2～3周重復(fù)應(yīng)用，累計(jì)總劑量<150 mg/Kg。仍有疾病活動(dòng)可每隔1個(gè)月連續(xù)沖擊2天，無(wú)疾病活動(dòng)時(shí)則每3個(gè)月連續(xù)沖擊2天。療程為2年。劑量及沖擊間期強(qiáng)調(diào)根據(jù)疾病活動(dòng)度和個(gè)體情況而定。環(huán)磷酰胺（CTX）副作用：近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝損、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)遠(yuǎn)期：致畸、致癌、性腺抑制膀胱癌多發(fā)生再總量>12 g 時(shí)發(fā)生環(huán)磷酰胺（CTX）給藥途徑：Haubitz 等沖擊與口服相比，兩者生存率、復(fù)發(fā)率、腎功能改善并無(wú)差異，但前者發(fā)生WBC 減少、重癥感染、性腺抑制較少。硫唑嘌呤( AZA) 抗細(xì)胞代謝藥，抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸合成抑制作用缺乏選擇性，故在較大劑量時(shí)亦有骨髓抑制等副作用重復(fù)腎活檢：緩解腎外癥狀好對(duì)LN 療效不如IV-CTX 硫唑嘌呤( AZA) 用法：2～3 mg/Kg?d, 與激素合用近年來(lái)主張CTX 沖擊6～8次后改為此藥與激素合用，控制病情后撤下。霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF) 在體內(nèi)代謝為霉酚酸( MPA) 后通過(guò)后者抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸合成而起作用。MPA 選擇性抑制T、B 淋巴細(xì)胞增殖抑制動(dòng)脈血管平滑肌增殖下調(diào)淋巴細(xì)胞表面粘附分子表達(dá)霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF) 副作用很少Dooley：12 例復(fù)發(fā)或?qū)TX 耐藥患者采用MMF＋激素治療半年后尿蛋白顯著減少，補(bǔ)體水平下降用法：1～1.5 g Bid, 至少3～6月免疫球蛋白沖擊封閉單核細(xì)胞Fc 段直接溶解IC 未合并感染的重癥LN 療效不如CTX 沖擊用法：0.4 mg/Kg?d, 5 天為一療程。血漿置換、免疫吸附迅速清除大量自身抗體、CIC、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等尤適用于IV 型活動(dòng)期患者M(jìn)P 治療效果不佳者用法：400 ml/d×5~7d. * * |
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