《傷寒論》的內(nèi)容，多能理論聯(lián)系實(shí)際，理法方藥兼?zhèn)洌纬杀孀C論治的體系。使人越讀越有味，越用越想用，成為后世醫(yī)學(xué)的規(guī)范。它對(duì)發(fā)展中醫(yī)學(xué)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐，作出了巨大的責(zé)獻(xiàn)。
《傷寒論》實(shí)載113方（佚一方）。其方結(jié)給構(gòu)比較嚴(yán)謹(jǐn)，藥味精煉，配伍有度，煎服得法。比起《內(nèi)經(jīng)》13方，有了新的發(fā)展。故被后世醫(yī)家所推崇，獲有“醫(yī)方之祖”的稱(chēng)號(hào)。
辨證論治是中醫(yī)必須遵循的準(zhǔn)則。理法方藥的統(tǒng)一，更是取得療效的關(guān)鍵。所以，經(jīng)方運(yùn)用得當(dāng)，往往效如桴鼓。
為了正確運(yùn)用經(jīng)方，現(xiàn)談?wù)剛€(gè)人體會(huì)―使用經(jīng)方的關(guān)健在于抓住主證，希望得到讀者們的重視，對(duì)學(xué)習(xí)和使用《傷寒論》方有些裨益。
一、 什么是主證，為什么要先抓主證
《傷寒論》總結(jié)了六經(jīng)辨證的規(guī)律，并于每一方證中又厘定了主證、兼證、變證和夾雜證的層次，為正確地運(yùn)用辨證論治提供了先決條件。
臨床辨證，要先抓主證。因?yàn)橹髯C是綱，綱舉而目張，兼證、變證、夾雜證等，也就迎刃而解。
什么是主證？主證是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候。如以六經(jīng)的提綱證而言，則有太陽(yáng)病的脈浮、一頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒的主證；陽(yáng)明之為病的胃家實(shí)的主證；少陽(yáng)之為病的口苦咽干目眩的主證；太陰之為病的腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時(shí)腹自痛的主證；少陰之為病的脈微細(xì)、但欲寐的主證；厥陰之為病的消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食，食則吐蛔的主證。如以方證而言，則有以發(fā)熱汗出惡風(fēng)為主的桂枝湯主證；以惡寒無(wú)汗、身痛氣喘為主的麻黃湯主證；以口苦喜嘔、脅痛胸滿、往來(lái)寒熱為主的小柴胡湯主證；以煩渴、汗出、高熱、脈大為主的白虎湯主證；以不大便、腹?jié)M痛、潮熱譫語(yǔ)為主的大承氣湯主證；以吐利腹?jié)M、飲食不振、自利益甚為主的理中湯主證；以四肢厥冷、下利清谷、脈微細(xì)為主的四逆湯主證；以消渴、氣上撞心、饑而不欲食、食則吐蛔為主的烏梅丸主證。
六經(jīng)方證的主證，是辨證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本規(guī)律，是最可靠的臨床依據(jù)，因此，我們對(duì)主證要一抓到底，抓而不放，才有實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值。只有先抓主證，才符合辨證的思維方法，才能進(jìn)一步認(rèn)清兼證和變證，分清辨證的層次，而使辨證的程序井然不紊。
二、抓主證，也要注意兼證
那么，什么是兼證？兼證必須在主證的前提下出現(xiàn)，它附于主證而存在，但又補(bǔ)充了主證證候的不足。凡在主證基礎(chǔ)上而見(jiàn)新的證候的，就叫做兼證。舉例而言，如桂枝湯的主證為發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)。若兼見(jiàn)氣喘，或者兼見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等，這便是桂枝湯的兼證。兼證同主證的關(guān)系起到了互相為用、相得益彰的效果。但是必須指出，如果屬于六經(jīng)提綱證的主證，而出現(xiàn)另一經(jīng)兼證的，則往往屬于合病與并病的范圍，就不能按兼證來(lái)看待。如太陽(yáng)病的提綱證，而又出現(xiàn)胸脅苦滿的時(shí)候，則多為太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，如果太陽(yáng)病的脈浮身痛和陽(yáng)明病的心煩、口渴同時(shí)出現(xiàn)，則叫“二陽(yáng)合病”。為此，我們所說(shuō)的兼證，并不是合病與并病，兩者必須分開(kāi)而不能相混。兼證還有一個(gè)特點(diǎn)，就是它和主證有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，是自然形成的證候，所以它離不開(kāi)本經(jīng)發(fā)病的范圍。如桂枝湯兼證的喘和項(xiàng)背的強(qiáng)幾幾，都和中風(fēng)表不解有關(guān)。因此，它和合病、并病的實(shí)質(zhì)不同。
為此，如果我們只知抓主證，而對(duì)兼證不顧，就不能做到隨證應(yīng)變，也不能隨著兼證的出現(xiàn)，制訂有效的治法。我認(rèn)為主證和兼證是并行而不悖的關(guān)系。主證反映病之常，兼證則反映病之變。做到知常達(dá)變，方足以盡辨證之能事。
三、變證的形成及其臨床意義
主證和兼證，都隨六經(jīng)方證而出現(xiàn)。它們?cè)谄C(jī)上比較一致，分歧并不太大。其來(lái)龍去脈也較清楚，所以有規(guī)律可循。至于變證則不然。它不受六經(jīng)為病范圍所約束，而以獨(dú)特地靈活多變的姿態(tài)出現(xiàn)。它包括了傷寒以外的許多雜病。那么，什么是變證呢2 變證指太陽(yáng)病或者少陽(yáng)病，由于醫(yī)生誤治，使原有的主證已罷，而變生它證，不能以正證名之，就叫變證。
《傷寒論》約有三分之一的內(nèi)容是論“變證”的。變證是被醫(yī)生治壞的病。例如太陽(yáng)病，在治療上沒(méi)有發(fā)汗，而誤用了或吐、或下、或火的各種治法，由子治療的差錯(cuò)，使原來(lái)的表證不復(fù)存在，而新的變證從此油然而生。變證在臨床確有其事，對(duì)它的論述，也是十分必要的。但我反復(fù)地思考，感到《傷寒論》記載的誤治“變證”，有的（不是全部）是著者借用它來(lái)講另一個(gè)病的，因而未必都實(shí)有其事。例如：《傷寒論》的63條至70條的內(nèi)容（指趙本條文號(hào)碼），是圍繞五臟病的虛實(shí)寒熱加以辨證的，是屬于著者精心安排的。不可能是臨床誤治的巧合。所以，對(duì)誤治的“變證”也要一分為二。真的也有，造作的也有，不能絕對(duì)化。如果我體會(huì)不差的話，那么，就應(yīng)把誤治的著眼點(diǎn)放在辨變證的上頭，不必拘于誤治的形式和過(guò)程。如能這樣去看，就跳出了誤治的框框，自有海闊天空，鳥(niǎo)瞰全局之快，也就自然不再盯著汗、吐、下條文不放，做“守株待兔”那樣的傻事了。為此，對(duì)于變證，宜從辨證的前提出發(fā)，抓辨證的大方向，以達(dá)到在傷寒中論雜病的目的。
四、夾雜證形成的特點(diǎn)
什么是夾雜證呢？這必須從兩種情況進(jìn)行敘述，才能暢達(dá)其義。
1、疾病的發(fā)生發(fā)展比較復(fù)雜，往往涉及到許多方面的因素，應(yīng)當(dāng)考慮很多的問(wèn)題。傷寒也是如此，尤其是它與雜病的關(guān)系很密切。不知道這一點(diǎn)，就體會(huì)不了《傷寒論》辨證論治的地位。所以，對(duì)疾病不能孤立地、片面地去認(rèn)識(shí)。比如《傷寒論》的夾雜證，除小建中湯和炙甘草湯治挾虛證外，還有夾飲氣的小青龍湯證，夾宿食的大承氣湯證，夾里寒的桂枝人參湯證，挾上熱而下寒的黃連湯證等等，不勝枚舉。
2、疾病的發(fā)生、發(fā)展，由于人體的體質(zhì)不同，如體質(zhì)的強(qiáng)弱、臟腑的厚薄、性別的男女、年齡的老幼，居住的南北等等差異，決定了感邪雖一，發(fā)病則殊的現(xiàn)實(shí)。所以，不能盡在外感上求原因，還必須從個(gè)體差異找根據(jù)，這就涉及到夾雜證的實(shí)質(zhì)問(wèn)題?；诓∮袏A雜的特點(diǎn)，形成了新病與老病、標(biāo)病與本病、表病與里病的交叉出現(xiàn)，使證情的變化比較復(fù)雜，在治療上有其差異性。概括而言，《傷寒論》除以六經(jīng)辨證方法以外，又應(yīng)分主、兼、變、夾雜四種證候。這就使辨證有了層次，有了先后，提高了對(duì)辨證的認(rèn)識(shí)。
五、抓主證，使用經(jīng)方的治例
《傷寒論》言不虛發(fā)，句句皆有實(shí)踐根據(jù)。我們一定要細(xì)致地抓好主證，有理論，才能在實(shí)踐中發(fā)揮作用，更好地指導(dǎo)臨床治療。為了說(shuō)明抓主證用經(jīng)方的重要意義，試以個(gè)人的臨床治例說(shuō)明如下。
（一）小承氣湯證
甘肅張××，男，小學(xué)教員。自述身體太虛，來(lái)求補(bǔ)藥。曾服人參健脾、十全大補(bǔ)等丸藥，病不愈而體虛更甚。自覺(jué)頭暈少神，四肢倦怠不欲勞動(dòng)，不欲飲食，強(qiáng)食則腹中脹痛不支，大便秘結(jié)而小便黃赤。切其脈滑而有力，舌苔黃膩。
辨證：此非虛證，乃大實(shí)而有羸候也。由于胃家實(shí)熱內(nèi)滯，而使胃氣不順，燥熱上熏，則頭目眩暈，腑氣不利，則腹脹痛不欲食，氣結(jié)于里，壯火食氣，是以四肢無(wú)力。夫土氣太過(guò)則成敦阜，必以瀉藥平之而方能愈也。
處方：厚樸15克 枳實(shí)10克 大黃10克
服藥一劑，大便瀉三次，周身頓感輕爽，如釋重負(fù)，而腹脹頭暈均無(wú)。
（二） 吳茱萸湯證
丁×× ，男，53 歲。主訴胸脅苦滿，胃脘痞脹為甚，飲食減少，食后則胃脹更甚，口中多涎，嘔吐涎沫，而頭昏眩不爽，脈弦緩無(wú)力，舌苔水。
辨證：為厥陰寒證。厥陰寒邪則多動(dòng)水，是以頭目眩暈而吐涎沫也?！秱摗酚?78條有“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”是矣。
處方：吳茱萸12克 生姜15克 黨參1O克桂枝6克 厚樸12克
服此方獲顯效后，又加減變化共服六劑而安。
（三）芍藥甘草湯證
賈××，男，63 歲。癥狀是左腿肚子經(jīng)常轉(zhuǎn)筋，發(fā)作時(shí)聚起一包，腿疼不能伸直。同時(shí)，患側(cè)的大腳趾也向足心處抽搐，疼痛準(zhǔn)忍。切其脈弦，視其舌紅而少苔。
辨證：血陰不滋，筋脈絀急而腳攣急。
處方： 白芍24克 炙甘草12克
連服四劑，而病不發(fā)。
（四）黃連阿膠湯證
陳××，女，25歲，未婚?；荚陆?jīng)淋漓不止，已有幾個(gè)月，面色萎黃，疲乏無(wú)力。父母憂之，請(qǐng)為診治。心煩難寐，偶爾得睡，則又亂夢(mèng)紜紜，反增疲倦。索其前服之方，率為溫補(bǔ)澀血之品。六脈滑數(shù)，舌色紅，舌尖尤甚。
辨證：心火上炎，無(wú)水以制，故心煩而難寐，因陽(yáng)亢而不能入陰也。心主血脈，心火盛則血不歸經(jīng)，而月經(jīng)淋瀝不止。夫心火上炎，實(shí)由腎水之不升。故水火不濟(jì)、心腎不交為本證之關(guān)鍵。
處方：黃連10 黃芩6克 白芍10克 阿膠10克 雞子黃二枚
共服五劑，月經(jīng)方止，夜間得睡，心煩不發(fā)，飲食增加，其病得愈，取得了出人意料的療效。
趙××，男，49歲。因患肝炎病來(lái)京治療?；颊呖谇桓珊?，舌體極硬而卷伸不利，言語(yǔ)受到障礙。其脈沉弦，舌紅絳而苔薄黃。
初診辨為肺胃陰虛，津液不滋所致，用葉氏益胃湯而無(wú)效。
復(fù)診：證屬陰虛津少，似無(wú)可疑，繼投白虎加人參湯，然服藥數(shù)劑，毫無(wú)功效可言，使人困惑不解。
三診：詳細(xì)問(wèn)其飲食起居情況，知夜問(wèn)睡眠不佳，而心煩至甚，且失眠之后則口干涸更為嚴(yán)重。余聆其言，結(jié)合心煩失眠與舌紅絳的特點(diǎn)進(jìn)行了分析，方知此證為心火上炎、腎水不能上濟(jì)的病證。不清其火，則徒勞無(wú)功。乃改用黃連阿膠湯。服三劑，夜即得睡，而口舌干涸頓釋。
（五）柴胡加龍骨牡蠣湯證
尹××，男，32 歲。余受驚恐而患病。癥狀為頭暈、失眠、睡則囈語(yǔ)頻作，胸脅苦滿，自汗而大便不爽，并時(shí)發(fā)癲癇。望其人神情呆滯，面色青，舌質(zhì)紅、苔白而干，脈沉弦。
辨證：頭暈、胸滿、脈弦，證屬少陽(yáng)為病，汗出不惡寒、大便不爽，證又兼陽(yáng)明瀚熱之象。此病得于驚恐之余，而時(shí)發(fā)癲癇，又與肝膽之氣失和有關(guān)?！秱摗氛f(shuō)：“胸滿煩驚……譫語(yǔ)、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！迸c此證極為合拍。
處方：柴胡10克龍骨1O克 牡蠣10克 生姜10克 黃芩10克桂枝6克半夏10克 生大黃6克 鉛丹4克（布包）茯苓10克大棗6枚
服一劑，囈語(yǔ)不發(fā)，胸脅滿去，精神好轉(zhuǎn)。
復(fù)診：又加竹茹10克，陳皮10克。
服兩劑而病愈，癲癇隨之亦愈。
此證因余抓住了肝膽胸脅滿和精神方面的主證，選用了柴胡加龍骨牡蠣湯，因而取得了療效。
（六）豬苓湯證
崔×× ，女，35歲。因產(chǎn)后腹瀉，誤認(rèn)是脾虛，曾服不少補(bǔ)藥，而病不愈。其脈沉而略滑，舌絳、苔薄黃，下利而口渴。
初診：作厥陰下利治之，投白頭翁湯，服后不見(jiàn)效。復(fù)診：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，尿黃而不利。聆聽(tīng)之后，思之良久，恍然而悟，此乃豬苓湯證?！秱摗返?19條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。驗(yàn)之此證，小便不利，大便下利，肢腫而少寐，與豬苓湯主證頗為合拍。
處方：豬苓10克 茯苓10克澤瀉1O克 阿膠10克（烊化）
此方連服五劑，小便通暢，腹瀉隨止，而諸癥皆除。由上述治案可見(jiàn)，抓不住主證，則治療無(wú)功，抓住了主證，則效如桴鼓。然抓主證亦非容易，往往要幾經(jīng)波折，才能抓住。
要做到抓主證，第一要明傷寒之理，理明則能辨證論治，從而達(dá)到抓住主證的目的。第二要熟讀《傷寒論》原文，反復(fù)誦讀，能夠把主證記熟，在臨床時(shí)才能得心應(yīng)手。由此可見(jiàn)，“抓主證”是辨證的最高水平。我認(rèn)為，抓住主證，治好了病，也就發(fā)展了《傷寒論》的治療范圍，擴(kuò)大了經(jīng)方使用，使人增長(zhǎng)了才智。就能繼承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，為人類(lèi)健康做出更大貢獻(xiàn)。
