胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。　　

二、病因及診斷要點(diǎn)　　

（一）宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血　　

1.臨床表現(xiàn)　　

1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；　　

2）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過晚。　　

2.影響子宮收縮的因素　　

1）雙胎、羊水過多、巨大兒；　　

2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；　　

3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；　　

4）全身急慢性疾??；　　

5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；　　

6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；　　

7）膀胱過度充盈；　　

（二）胎盤因素　　

1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；　　

2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；　　

3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；　　

4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；　　

5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；　　

6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血；　　

（三）軟產(chǎn)道損傷　　

胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。　　

1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；　　

2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；　　

3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；　　

4.會(huì)陰切開過早致切口流血過多，會(huì)陰切口過小裂傷而出血；　　

5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克；　　

（四）凝血功能障礙　　

產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。　　

（五）剖宮產(chǎn)的出血問題　　

1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大；　　

2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時(shí)易損傷胎盤；　　

3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；　　

4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；　　

5.若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；　　

6.子宮切口損傷；　　

切口位置過低或過高，切口弧度欠大；　　

胎頭深嵌入盆腔或高??；　　

手法不正確，暴力娩出胎頭；　　

胎位不正；　　

胎兒巨大；　　

引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見）。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。　　

三、產(chǎn)后出血量測(cè)量方法　　

（一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法：　　

1.目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。　　

2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm²計(jì)血量2ml；10×10cm²計(jì)血量5ml；15×15cm²計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。　　

3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。　　

4.稱重法：　　

出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05　　

5.容積法+稱重法　　

出血量（ml）=容積法測(cè)量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] 　　

（二）測(cè)量出血量的注意事項(xiàng)：　　

1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；　　

2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理；　　

3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；　　

4.在陰道出血中，來勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大；　　

5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。　　

四、預(yù)防措施　　

1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診；　　

2.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血；　　

3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；　　

4.胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；　　

5.掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；　　

6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理；　　

7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；　　

8.胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除；　　

9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；　　

10.準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。高度重視產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量；　　

11.特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理；　　

五、處理　　

（一）子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮　　

1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；　　

2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；　　

3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；　　

4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；　　

5.B-lynch縫合；　　

6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；　　

7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號(hào)French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；　　

8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）；　　

（二）胎盤因素：原則是助娩胎盤　　

1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。　　

2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。　　

3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。　　

4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。　　

5.若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。　　

（三）軟產(chǎn)道裂傷 縫合止血。　　

（四）凝血功能障礙 原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。　　

六、產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測(cè)　　

（一）一般臨床表現(xiàn)　　

1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；　　

2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；　　

（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：　　

1.休克指數(shù)(shock index)估計(jì)出血量：　　

公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓　　

正常值為0 .5　　

表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系　　

________________________________________　　

休克指數(shù) 估計(jì)失血量 失血占總比例　　

________________________________________　　

1.0 1000 20~30　　

1.5 1500 30~40　　

2.0 2000 40~50　　

_________________________________________　　

【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計(jì)約為1500ml　　

2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差＜20mmHg　　

一般情況下，收縮壓< 80mmHg ，估計(jì)出血已>1000ml。　　

3.平均動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。　　

正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。　　

4.脈搏或心率：>100次/分；　　

5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；　　

6.中心靜脈壓 　　

七、產(chǎn)科失血性休克的急救、治療　　

（一）綜合措施　　

1.立即止血；　　

2. 關(guān)心、安慰、精神支持；　　

3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20^o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20^o）；　　

4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；　　

5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管；　　

（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液　　

1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；　　

2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量2倍）：　　

A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；　　

B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；　　

C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3。　　

輸全血量：液體量=1:3　　

全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力；　　

血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；　　

濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）；　　

血小板：多用于凝血障礙；　　

3.輸血速度：　　

收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml　　

<90 500　　

<80 1000　　

<60 1500　　

注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣 　　

（三）糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理；　　

（四）應(yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250 ml，半小時(shí)內(nèi)，靜滴）；　　

（五）應(yīng)用心、血管活性藥；　　

嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）；　　

短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭(zhēng)取時(shí)間補(bǔ)充血容量；　　

多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管 　　

用法：5~20mg% 靜滴　　

間羥胺　　

麻黃堿：在估計(jì)擴(kuò)容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥　　

（六）納絡(luò)酮的應(yīng)用　　

阿片肽強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈，穩(wěn)定細(xì)胞膜，維持血壓　　

用法：10μg~ 4mg/kg靜脈滴注　　

效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好　　

（七）抗感染　　

（八）出血性休克糾正的指標(biāo)　　

1.收縮壓>90mmHg；　　

2.中心靜脈壓回升到正常；　　

3.脈壓差>30mmHg；　　

4.脈搏<100bpm；　　

5.尿量>30ml/h；　　

6.血?dú)夥治稣＃?/SPAN>　　

7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤(rùn)，靜脈充盈，脈搏有力。　　

八、.轉(zhuǎn)診　　

（一）轉(zhuǎn)診指征　　

1.對(duì)具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩；　　

2.對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時(shí)盡速上轉(zhuǎn)；　　

3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時(shí)，應(yīng)用消毒紗布?jí)浩群笊限D(zhuǎn)；　　

4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)；　　

5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時(shí)，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)；　　

（二）轉(zhuǎn)診過程的處理　　

1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征；　　

2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療；　　

3.轉(zhuǎn)診途中隨時(shí)注意宮縮及陰道流血量，隨時(shí)按摩子宮，及給予宮縮劑；　　

4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時(shí)機(jī)；　　

5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。