第一項(xiàng)：組織安排

  組織安排指整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：引言、問(wèn)診主體(主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系顧、個(gè)人史、家族史)和結(jié)束語(yǔ)．詢問(wèn)者應(yīng)按項(xiàng)目的序列系統(tǒng)地問(wèn)病史，對(duì)交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)．

   標(biāo)準(zhǔn)：

   5．問(wèn)診的開始、中間和結(jié)束清楚明了，開始先自我介紹，講明自己?jiǎn)栐\的作用，能系統(tǒng)地詢問(wèn)一系列問(wèn)診內(nèi)容(包括主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史等)，最后獲得全部必要的資料．有明確的結(jié)束語(yǔ)，若涉及已問(wèn)過(guò)的前一部分內(nèi)容則應(yīng)先有解釋．

   3．大部分問(wèn)診是有秩序的，但有些還應(yīng)組織得更好些；或者主體部分組織較好，但開始和結(jié)束不很明確．

   1．問(wèn)診缺乏連貫性和組織性．

   第二項(xiàng)：時(shí)間順序

    是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問(wèn)者應(yīng)問(wèn)清癥狀開始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程，根據(jù)時(shí)間順序追溯癥狀的演進(jìn)可避免遺漏重要的資料。例如：有時(shí)環(huán)境的變化或藥物的使用可能就是病情減輕或加重的因素．仔細(xì)按時(shí)間線索詢問(wèn)病情可使詢問(wèn)者更有效地獲得這些資料．建議詢問(wèn)者可用以下方式提問(wèn)，例如：“……怎么樣?然后又……”，這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。 

    5．雖然收集資料時(shí)，不必嚴(yán)格地按癥狀出現(xiàn)先后提問(wèn)，但能獲得足夠資料以便能按時(shí)間順序口述或?qū)懗鲋髟V、現(xiàn)病史及有關(guān)癥狀．

    3.僅獲得部分必要的資料及其時(shí)間線索，無(wú)法編寫出有關(guān)癥狀的先后順序．

    1．未獲得編寫癥狀先后順序所必要的資料．

   第三項(xiàng)：過(guò)渡語(yǔ)言

    是指問(wèn)診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言，是向病人說(shuō)明即將討論的新項(xiàng)目及其理由。

例如：“我們一直在談?wù)撃憬裉靵?lái)看病的目的，現(xiàn)在我想問(wèn)問(wèn)你過(guò)去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何關(guān)系．從最早的兒童時(shí)期回憶起，追溯到現(xiàn)在(停頓)。”“你小時(shí)候健康情況如何?”，用了這種過(guò)渡性語(yǔ)言，病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}以及為什么要尋問(wèn)這些情況．

   過(guò)渡性語(yǔ)言對(duì)促進(jìn)交流也很重要．不用或使用不當(dāng)，都會(huì)妨礙醫(yī)患之間和諧關(guān)系的發(fā)展，甚至使病人產(chǎn)生敵意或不合作．良好的過(guò)渡性語(yǔ)言例子有：（1）過(guò)渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，為了獲得一個(gè)盡可能完整的家譜，預(yù)測(cè)和治療未來(lái)的疾病，我們需要了解這些情況．讓我們先從你的父母開始吧，他們都健在嗎?”(2)過(guò)渡到系統(tǒng)回顧，“我已經(jīng)問(wèn)了你許多問(wèn)題，你非常合作，現(xiàn)在我想問(wèn)問(wèn)全身各個(gè)系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對(duì)我了解你的整個(gè)健康狀況非常重要”。

    標(biāo)準(zhǔn)：

    5．由一個(gè)方面轉(zhuǎn)向另一個(gè)方面時(shí)，會(huì)用過(guò)渡性語(yǔ)言，提問(wèn)恰當(dāng)、解釋清楚，以確保病人提供有關(guān)的和必要的信息．如“現(xiàn)在我要問(wèn)幾個(gè)有關(guān)你家庭的問(wèn)題，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)有些疾病可以出現(xiàn)在有血緣關(guān)系的親屬中，從而有助于我們了解什么是你們家族中危害健康的因素。”

    3．有時(shí)能用有效的過(guò)渡性語(yǔ)言，有時(shí)卻不能，有時(shí)使用的過(guò)渡性語(yǔ)言缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，如“現(xiàn)在我要問(wèn)你幾個(gè)有關(guān)你家庭的問(wèn)題?！比绻恳徊糠蛛m有過(guò)渡性語(yǔ)言，但有些用的不完全，可給4分，

    1．不會(huì)使用過(guò)渡性語(yǔ)言，因而病人不明白提出這些問(wèn)題的目的和用意．

   第四項(xiàng)：?jiǎn)栐\進(jìn)度

    為了使問(wèn)診進(jìn)展順利，詢問(wèn)者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題．有時(shí)允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))，有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵(lì)病人提供其它的有關(guān)信息，或者可使病人道出敏感的問(wèn)題，如果沒(méi)有這種沉默，病人會(huì)省略不談．如果病人的言行表示需要冷靜深思某些問(wèn)題，則短暫的停頓或許有益。沉默尤如一把利劍，其利弊全仗如何使用．你的直覺(jué)有助于判斷這種交談中的停頓，如果感到難堪，很可能是他正思維短路，如果你覺(jué)得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問(wèn)診技巧．

    反饋中的教學(xué)要點(diǎn)是喚起詢問(wèn)者的記憶．總結(jié)歸納巳獲得的病史將有助于詢問(wèn)者理清思路。為了節(jié)約時(shí)間，可以提出些現(xiàn)成的問(wèn)題，如”你能告訴我通常你是怎樣渡過(guò)一天的嗎?”好的詢問(wèn)者不會(huì)急促地提出一連串問(wèn)題，使病人幾乎沒(méi)有時(shí)間去考慮答案．

    如果病人不停談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如“你的那些問(wèn)題，我理解，現(xiàn)在請(qǐng)淡淡你當(dāng)時(shí)腹痛的情況吧?”

    5．關(guān)心病人的反應(yīng)，聆聽病人的全部敘述和回答問(wèn)題，不輕易打斷，不出現(xiàn)難堪的停頓．必要時(shí)故意保持沉默，讓病人思索，作出系統(tǒng)的回答．

    3.問(wèn)診順利，偶爾打斷病人的敘述，和／或出現(xiàn)難堪的停頓，使流暢的交談中斷．

    1.經(jīng)常打斷病人，使病人無(wú)法圓滿地?cái)⑹龊突卮饐?wèn)題，和／或常有難堪的停頓，使流暢的交淡中斷．

    第五項(xiàng)：?jiǎn)栴}類型

    一般問(wèn)題．常用于問(wèn)診開始，用一般的問(wèn)話去獲得某一方面的大量資料，讓病人象講—樣敘述他的病情．如：“今天來(lái)，有哪里不舒服?”或者“請(qǐng)告訴我你的一般健康情況吧?！贝@得一些信息后，再有側(cè)重地追問(wèn)一些具體問(wèn)題．

    特殊問(wèn)題，用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)．如“扁桃體切除時(shí)你幾歲?”你何時(shí)開始腹痛的呢?”“你腹痛有多久了?””你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”提出特殊的問(wèn)題要求獲得的信息更有針對(duì)性，重點(diǎn)選擇性提問(wèn)是一種直接問(wèn)題，要求病人回答“是”或“不是”，或者對(duì)提供的選擇作出回答，如“你頭痛厲害嗎?你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”(但開始最好是一般性：“談?wù)勀?a href="http://www./PLive/NewsSite.aspx?ID=1296#" target="_blank">頭痛的情況吧”)．醫(yī).學(xué).全.在.線.www.med126.com

    為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問(wèn)者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問(wèn)進(jìn)程，例如：開問(wèn)用“請(qǐng)你告訴我，什么事使你憂慮．”，而不是用“是你的工作使你焦慮不安嗎?”

    以下是系列從一般到特殊提問(wèn)的各種例子．

    詢問(wèn)者：“請(qǐng)告訴我你哪里不舒服”（一般提問(wèn)）

    病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒(指著痛的地方)，在肚臍上方．”

    詢問(wèn)者：“請(qǐng)告訴我，你痛的情況．”(一般提問(wèn))

    病人：“哦，太糟了．”

    詢問(wèn)者：“疼痛象什么樣?”(直接提問(wèn))

    病人：“燒灼樣．”

    詢問(wèn)者：“痛在深處還是在表面?”(直接選擇提問(wèn))

    病人：“相當(dāng)深．”

    詢問(wèn)者：“痛的部位有變動(dòng)嗎?”(直接提問(wèn))

    病人：“不”．

    詢問(wèn)者：“哪些情況使疼痛更厲害了”。(直接提問(wèn))

    開始提問(wèn)時(shí)，應(yīng)避免用直接或選擇性問(wèn)題，這樣會(huì)限制病人交流信息的范圍，使獲取必要的資料變得困難費(fèi)時(shí)．

    例如：開始時(shí)，如不用一般性提問(wèn)：“疼痛象什么樣?”，而用不恰當(dāng)?shù)囊幌盗兄苯犹釂?wèn)。

    詢問(wèn)者：“是持續(xù)痛嗎?”

    病人：“不是．”

    詢問(wèn)者：“是刺痛嗎?”

    詢問(wèn)者：“是鈍痛嗎?”

    病人：“不是?！?/p>

    再者，不正確的提問(wèn)可能得到錯(cuò)誤的信息或遺漏有關(guān)的資料，詢問(wèn)者應(yīng)予避免．

    誘導(dǎo)性提問(wèn)是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，問(wèn)題的措詞已暗示了理想的答案．這種提問(wèn)也應(yīng)避免，因?yàn)椴∪艘子谀J(rèn)醫(yī)生的誘問(wèn)，而不會(huì)輕易否定(如：（1）你沒(méi)有惡心，是嗎?（2）你的左胸痛放射至左手指尖，對(duì)嗎?)

    詰難性提問(wèn)常使病人產(chǎn)生防御心理，也不宜使用．(如“為什么你不早點(diǎn)來(lái)，而拖了六周才來(lái)看病?”“你為什么當(dāng)時(shí)吃那樣臟的食物呢?”)

    連續(xù)提問(wèn)是提出一系列問(wèn)題不容許病人分別回答每一個(gè)問(wèn)題，可能會(huì)使病人對(duì)要回答的問(wèn)題混淆不清．如：“飯后痛得怎么樣?和飯前不同嗎?是銳痛，還是鈍痛?”，連續(xù)提問(wèn)也可是列多個(gè)選擇的問(wèn)題，如“你家族中有哪個(gè)患過(guò)癌癥、糖尿病、心臟病或高血壓?jiǎn)?”。

    標(biāo)準(zhǔn)：

    5．一開始和每一部分開始都用通俗易懂的一般性問(wèn)題提問(wèn)，緊接著用更具體直接的問(wèn)題深入細(xì)問(wèn)，以便病人集中詳細(xì)說(shuō)明之，并作出肯定或否定的確切回答．不提復(fù)雜或誘導(dǎo)性問(wèn)題，如“當(dāng)你頭痛時(shí)伴有嘔吐嗎?下午你發(fā)熱嗎?”．

    3．不能用通俗易懂的提問(wèn)開頭，一開始就以具體直接的問(wèn)題提問(wèn)，或用一些誘導(dǎo)性、詰難性、連續(xù)性提問(wèn)．

    1．常用詰難性、連續(xù)性或誘導(dǎo)性提問(wèn)，例如：“你的孩子一直在腹瀉，不是嗎?”“你是不、是下午發(fā)熱?”．

第六項(xiàng)：重復(fù)提問(wèn)

    有時(shí)為了核實(shí)資料，需要就同樣的問(wèn)題多問(wèn)幾次，重申要點(diǎn)．但無(wú)計(jì)劃的重復(fù)提問(wèn)可能會(huì)挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系和失去病人的信任．例如：在現(xiàn)病史中已知一個(gè)姐姐和兩個(gè)兄弟也有類似的頭痛，如再問(wèn)病人有否兄弟姐妹則表明詢問(wèn)者未注意傾聽．

    結(jié)合其它問(wèn)診技能，如：歸納總結(jié)，將有助于減少重復(fù)提問(wèn)．在靜聽與解釋等技巧的使用時(shí)，也要避免不必要的重復(fù)提問(wèn)．

    標(biāo)準(zhǔn)：

    5．為了闡明或總結(jié)偶爾重復(fù)提問(wèn)或追問(wèn)先前已提供的情況．例如，對(duì)大便帶血的歷史應(yīng)說(shuō)明其重要性，要求病人重復(fù)仔細(xì)描述．

    3．很少重復(fù)提問(wèn)，但是重復(fù)提問(wèn)并非為了闡明或總結(jié)，而是由于遺忘了某些資料．

    1．因無(wú)法記住已收集到的資料，而頻繁重復(fù)提問(wèn)．

    第七項(xiàng)：小結(jié)和記錄

    每一項(xiàng)結(jié)束時(shí)進(jìn)行小結(jié)具有以下目的：

    1)喚起詢問(wèn)者的記憶以免忘記要問(wèn)的問(wèn)題；2)讓病人知道詢問(wèn)者如何理解他的病史；3)提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情(如：“剛才你說(shuō)你的下背痛深在而持續(xù)，而大腿外側(cè)痛則比較表淺—對(duì)嗎?”)病史核實(shí)通常在小結(jié)時(shí)進(jìn)行，但亦可用于難以插話的病人或力圖使其專心傾聽；4)提供機(jī)會(huì)澄清所獲信息．(如：我還不清楚你的疾病對(duì)你上學(xué)有多大妨礙，能否告訴我發(fā)病后你缺課多少天?)

    對(duì)主訴和現(xiàn)病史，作一詳細(xì)的總結(jié)是很重要的．

總結(jié)家族史時(shí)，只需要簡(jiǎn)短的概括，特別是陰性或不復(fù)雜的陽(yáng)性家族史．

總結(jié)系統(tǒng)回顧時(shí)，最好只總結(jié)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，(如：除了每個(gè)月有幾次頭痛和便秘，你似乎相當(dāng)健康，我們的主要任務(wù)是弄清你背部的問(wèn)題，你覺(jué)得是這樣的嗎?)詳細(xì)的主訴和現(xiàn)病史小結(jié)可以得3分，主訴、現(xiàn)病史加上1—2其它項(xiàng)目的小結(jié)可以得4分；詳細(xì)的主訴、現(xiàn)病史及其它各個(gè)項(xiàng)目的小結(jié)才能得滿分——5分。

   如果缺少主訴和現(xiàn)病史小結(jié)，盡管其它項(xiàng)目有小結(jié)，也只能得2分，如果根本沒(méi)有小結(jié)只能得1分．

   標(biāo)準(zhǔn)：

   5．在每一主要項(xiàng)目詢問(wèn)結(jié)束時(shí)(如現(xiàn)病史、過(guò)去史)能總結(jié)記錄已獲得的資料，力求核實(shí)和闡明所獲得的資料，并確保沒(méi)有遺漏重要的內(nèi)容．

  例：你已經(jīng)告訴我，你發(fā)燒已經(jīng)一周，伴有右胸痛，近2天來(lái)咳嗽時(shí)痰中帶血，對(duì)嗎?

   3．有時(shí)在某一項(xiàng)詢問(wèn)結(jié)束時(shí)，也作總結(jié)和記錄，但不完全、不徹底．

   1．對(duì)任何所得的資料不總結(jié)，不記錄．

   第八項(xiàng)，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

   術(shù)語(yǔ)即外行難懂的專業(yè)性用語(yǔ)或隱語(yǔ)，作為與病人交談的一種技巧，必須用常人易懂的詞語(yǔ)代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。詢問(wèn)者常常因病人能使用1-2個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)就誤認(rèn)為他有較高的知識(shí)水平，例如：有的病人因耳朵患病而熟悉“中耳炎”這個(gè)詞，但他并不懂“心悸”的含義；可是詢問(wèn)者因病人用了“中耳炎”這個(gè)術(shù)語(yǔ)，就以為用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)提問(wèn)不成問(wèn)題．由于病人不愿承認(rèn)他不懂的問(wèn)題，術(shù)語(yǔ)還可能引起誤會(huì)。因此，詢問(wèn)者應(yīng)對(duì)有疑的術(shù)語(yǔ)作適當(dāng)?shù)慕忉專ㄈ纭皾裥钥人浴刑档目人浴保?/p>

   標(biāo)準(zhǔn)

   5．不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語(yǔ)提問(wèn)，語(yǔ)言簡(jiǎn)單易懂，適合于病人的文化程度．如果使用術(shù)語(yǔ)，必須立即向病人解釋．

  例：“你是否有過(guò)咯血，換句話說(shuō)有沒(méi)有咳出過(guò)血痰?”

   3.偶爾使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，除非病人特殊要求，否則不作解釋．

   1.整個(gè)問(wèn)診都用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)又未作解釋．

第九項(xiàng)：引證核實(shí)

為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問(wèn)者應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息．如果病人提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問(wèn)明診斷是如何作出的及用藥劑量．還要核實(shí)其它一些情況，包括飲酒史、吸煙史、興奮藥品和咖啡因服用史，以及過(guò)敏史．有關(guān)習(xí)慣和嗜好方面的情況應(yīng)包括名稱用量和時(shí)間。例如，飲酒史，應(yīng)問(wèn)清喝什么酒，喝多少，多長(zhǎng)時(shí)間，以及喝酒的方式。

   問(wèn)診時(shí)，如病人用了術(shù)語(yǔ)或特殊的診斷，詢問(wèn)者應(yīng)加以引證核實(shí)．

   例1，病人：“我常有心悸”。

   詢問(wèn)者：“請(qǐng)你確切地說(shuō)明一下是怎樣的感受”。

   例2，病人：“我父母都有消化性潰瘍?！?/p>

   詢問(wèn)者：“他們是否經(jīng)過(guò)醫(yī)生的治療?”或“做了什么檢查才發(fā)現(xiàn)有消化性潰瘍?”或“他們?cè)鯓又赖昧藵儾?”

   按標(biāo)準(zhǔn)如核實(shí)了一半項(xiàng)目可以得3分．全部項(xiàng)目都核實(shí)了，可以得5分，沒(méi)有想到則只能得1分．

   標(biāo)準(zhǔn)：

   5．總是從病人的回答中去尋找特殊的、有價(jià)值的證據(jù)，如病人說(shuō)：“我對(duì)青霉素過(guò)敏?！眲t追問(wèn)“你怎么知道你過(guò)敏?過(guò)去你用青霉素時(shí)有哪些反應(yīng)?”。對(duì)嗜好和藥物治療，應(yīng)問(wèn)明數(shù)量，時(shí)間和程度．

   3．有時(shí)從病人的回答中去尋找特殊的、有價(jià)值的證據(jù)，但不是始終如一，雖有記錄但不完整．如詢問(wèn)者引證了每一條，但并非每一條都很完整，可給4分．

   1．不能從病人的回答中去尋找特殊的有價(jià)值的證據(jù)，只滿足表面信息，也不作記錄。

第十項(xiàng)：儀表和禮節(jié)

   外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能獲得病人的信任以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵(lì)病人提供其它有關(guān)的資料．相反，粗魯傲慢會(huì)喪失病人對(duì)詢問(wèn)者的信任感。

   標(biāo)準(zhǔn)：

   5．衣冠整潔并包括頭發(fā)、手和指甲，文明禮貌，病人感到溫暖親切。

   3．有時(shí)忽略了個(gè)人儀表和禮貌。

   1．不注意個(gè)人儀表和禮貌，如未用結(jié)束語(yǔ)即迅速離去，視為不禮貌，只能得1分．

第十一頃：友善的舉止

    增進(jìn)和諧關(guān)系的行為就是詢問(wèn)者如何使病人感到舒服的舉止。視線的接觸即為其一，也是問(wèn)診技能好壞的關(guān)鍵．如同其它許多習(xí)俗一樣，注視病人要恰當(dāng)，過(guò)多過(guò)少都不好，換句話說(shuō)，詢問(wèn)者既要注視病人，又要避免凝視或直視病人，如同一種審訊．其它非語(yǔ)言交流或體語(yǔ)也一樣，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候應(yīng)微笑或贊許地點(diǎn)頭示意．與病人之間不要設(shè)置任何障礙，交談時(shí)應(yīng)采取前傾姿勢(shì)注意傾聽。另外，當(dāng)病人談及他的性生活史時(shí)，詢問(wèn)者可用兩臂、兩腿交叉的姿勢(shì)，表示能接受和理解他的問(wèn)題。同樣，詢問(wèn)者有時(shí)也可拍拍病人的手臂，但過(guò)分又不恰當(dāng)了．其它重要的友好舉止還包括語(yǔ)音、面部表情和不偏不倚的語(yǔ)言暗示(不要與肯定的加強(qiáng)語(yǔ)混淆)以及一些鼓勵(lì)病人繼續(xù)談話的短語(yǔ)，如“我明白”、“接著講”，“哦，哼”、“說(shuō)得更詳細(xì)些”．也包括病人講完時(shí)附和幾句．

    標(biāo)準(zhǔn)：

    5．為安慰病人使用友好的眼神，大方的體語(yǔ)，適當(dāng)?shù)拿娌勘砬椋Z(yǔ)調(diào)和消除障礙物，使病人感到輕松自在，易于交流．同時(shí)還可用尾白或附和語(yǔ)促進(jìn)交流．

    3.用了一些有助于交流的舉止，但不能自始至終，有少數(shù)舉止不太恰當(dāng)，如注視病人不夠或障礙物未消除．

    1．未創(chuàng)造條件使病人能安然處之．舉止太拘謹(jǐn)或缺乏體浯，或加插一些令人討厭的舉止(如腳不停地拍擊地板或用鉛筆敲紙)，而且不注露注視病人的的眼睛。

第十二項(xiàng)，贊揚(yáng)與鼓勵(lì)

    該項(xiàng)是用以評(píng)價(jià)詢問(wèn)者如何妥善地運(yùn)用一些語(yǔ)言行為，促使病人與自己合作，間斷地給予旨定和鼓勘，使病人受到鼓舞而積極提供信息．如象以下評(píng)論：“那你一定很困難”、或“那可以理解的．”一些通俗的贊揚(yáng)語(yǔ)，如“你已經(jīng)戒煙了?太好了，那一定用了很大毅力”或者“我很高興，你能每月做一次乳房自我檢查，這對(duì)婦女能在家中自己發(fā)現(xiàn)乳房包塊非常重要”。這對(duì)增進(jìn)與病人的關(guān)系大有幫助．

  標(biāo)準(zhǔn)：

  5.交流中斷斷續(xù)續(xù)給一些贊揚(yáng)性肯定或反饋，如贊揚(yáng)病人采取有益于身體健康的措施（“你已經(jīng)戒煙了，真是太好了”）。贊揚(yáng)語(yǔ)應(yīng)該有特殊的內(nèi)容，對(duì)病人的悲傷、痛苦能表示和理解．如“那你一定很困難”，“碰到這樣的問(wèn)題任何人都會(huì)生氣的”等等．

  3．既沒(méi)有過(guò)分的贊揚(yáng)或批評(píng)，也沒(méi)有過(guò)多表示同情的言語(yǔ)舉止，即使有也是不偏不倚的態(tài)度，不能增進(jìn)交流．

  1. 沒(méi)有贊揚(yáng)語(yǔ)，而持否定的態(tài)度或公開批評(píng)病人(如“我不相信你一天竟然還要抽1包煙”）。

第十三項(xiàng)：病人的看法

    病人對(duì)他所患疾病的看法對(duì)有效的診斷和治療非常重要，病人對(duì)病因的信念和關(guān)注影響他敘述癥狀和對(duì)診斷的理解．例如，病人認(rèn)為他因食糖過(guò)多導(dǎo)致糖尿病．詢問(wèn)者了解病人所知的有關(guān)的知識(shí)以便進(jìn)行教育。上述病人很可能認(rèn)為停止食糖就能治愈糖尿病，病人對(duì)預(yù)后的看法也會(huì)影響治療．如果某人的親人死于潰瘍穿孔，那他一定更加看重消化性潰瘍，將其視為一種致命性疾病。

  詢問(wèn)者還應(yīng)問(wèn)明主訴以外的其它問(wèn)題，許多病人可能隱藏了對(duì)治療不利的問(wèn)題．例如一個(gè)有性傳染病的病人可以說(shuō)出他的癥狀及治療要求，但很可能隱瞞對(duì)引起陽(yáng)萎的憂慮。

   標(biāo)準(zhǔn)：

   5.能引出病人對(duì)疾病的看法，包括對(duì)病因的擔(dān)心和對(duì)診斷的理解，特別要啟發(fā)誘導(dǎo)出隱藏的憂慮。

   例如：病人：“我有點(diǎn)胃痛”。

   詢問(wèn)者：“對(duì)此你有什么看法”．

   病人：“我怕是否得了癌癥”。

   詢問(wèn)者：“你為何認(rèn)為得癌了”．

   病人：“因?yàn)槲夷赣H一年前死于癌癥”．

   3．僅誘出部分看法，并表示有點(diǎn)關(guān)心．

   1．不問(wèn)也不關(guān)心病人的看法．

第十四項(xiàng)：關(guān)切疾病的影響

   病史及診斷對(duì)病人家庭和家庭生活方式有巨大影響．癌癥病人即為一明證，由于長(zhǎng)期治療，藥物的副作用以及可能降低家庭收入。必然影響到家庭成員和家庭生活方式．

   詢問(wèn)者應(yīng)提及某些疾病會(huì)影響自我形象．如：一個(gè)乳腺切除術(shù)的病人，自我形象會(huì)大不相同；一個(gè)病人心臟病發(fā)作后，應(yīng)立即改變他的性生活和體力活動(dòng)。這些都可能改變病人對(duì)自己的看法，詢問(wèn)者應(yīng)深入探討這些問(wèn)題，消除病人的顧慮．

標(biāo)準(zhǔn):

   5．能詢問(wèn)家庭情況，也淡疾病和治療對(duì)病人本身，家庭成員生活方式和自我形象的影響，并適當(dāng)探討其結(jié)果．

  例如：詢問(wèn)者：“你告訴我你小孩成日啼哭，有誰(shuí)住在家里?對(duì)他們有無(wú)影響?”

  病人：“我愛(ài)人和母親都無(wú)法睡覺(jué)，我愛(ài)人已無(wú)法工作”．

   3．意識(shí)到疾病和治療對(duì)病人本身、家庭成員生活方式的影響，但不能深入探討其結(jié)果或只能解釋對(duì)自我形象的部分影響．

   1．無(wú)法講述疾病和治療對(duì)病人本身、家庭成員生活方式和自我形象的影響．

第十五項(xiàng)：關(guān)心支持和幫助的來(lái)源

   鼓勵(lì)病人設(shè)法尋找資助，包括家庭其它成員、朋友、工作單位等，有無(wú)在緊急關(guān)頭能幫助病人的個(gè)人或團(tuán)體。此外，詢問(wèn)者還可建議一些病人不知道的社團(tuán)的幫助。(包括募捐)．

   標(biāo)準(zhǔn)：

   5．關(guān)心病人現(xiàn)有的資助來(lái)源和幫助，包括個(gè)人、家庭和工作單位以及支持和幫助的可靠性．

   3．僅了解部分可得到的或不肯定的資助和幫助，或只了解了資助．

   1．不關(guān)心有否資助和幫助．

第十六頃：關(guān)心病人的期望

     詢問(wèn)者應(yīng)明白病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求(一張?zhí)幏?、一張恢?fù)工作的證明)，如以藥物治療和改變生活方式等為目的，就需要保持長(zhǎng)期連續(xù)的醫(yī)患關(guān)系，這需要詢問(wèn)者與病人共同協(xié)商決定．

     在很多情況下，教育病人是治療成功的關(guān)鍵，甚至本身就是治療的最終目標(biāo)，詢問(wèn)者應(yīng)判斷病人最感興趣的，想要知道的信息量及每次應(yīng)給予的量，從而為他提供適當(dāng)?shù)男畔?、指?dǎo)和(可能的話)提供教育材料．

    標(biāo)準(zhǔn)：

    5.啟發(fā)病人對(duì)醫(yī)生的確切希望要求，正確判斷其最感興趣最需要解決的問(wèn)題。包括協(xié)商近期和遠(yuǎn)期的要求（如“這次看病，你有什么要求？” ）若教育是關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)其興趣給予適當(dāng)?shù)慕逃?/p>

    3.僅啟發(fā)出病人的部分期望，盡力了解病人感興趣的問(wèn)題，但不徹底．

    1.未能啟發(fā)病人講出他的愿望，也分不清對(duì)病人教育的關(guān)鍵．

第十七項(xiàng)：檢查病人的理解程度

    通常被認(rèn)為不依從的病人其實(shí)是因?yàn)椴焕斫饽愕囊馑迹捎们擅疃屑?xì)的方法檢查病人的理解程度，詢問(wèn)者可要求病人重復(fù)所講的內(nèi)容，示范檢查方法，或提出一種假設(shè)的情況，看病人有否適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，當(dāng)病人沒(méi)有直接指導(dǎo)而自行繼續(xù)治療時(shí)，正確的理解是成功的關(guān)鍵．如藥物治療時(shí)，重要的是讓病人知道用藥的目的、服法以及對(duì)機(jī)體的作用．同樣的如詢問(wèn)者必須與病人討論某些發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題時(shí)也應(yīng)如此．如病人沒(méi)有完全理解或理解有誤，應(yīng)及時(shí)糾正。

  標(biāo)準(zhǔn)：

  5.應(yīng)用仔細(xì)而巧妙的方法有意識(shí)地檢查病人是否理解，包括診斷、治療或者措施；檢查方式包括：讓病人重復(fù)所談的內(nèi)容，或提一些問(wèn)題或讓病人來(lái)示范檢查．

  3.只泛泛地直接詢問(wèn)病人是否理解所談的內(nèi)容，而不用審慎的方式去驗(yàn)證．

  1.未評(píng)定病人的理解程度，也沒(méi)有及時(shí)糾正病人的誤解．

第十八項(xiàng)：承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足

  詢問(wèn)者應(yīng)明白自己的的知識(shí)水平與能夠?yàn)椴∪颂峁┣闆r的需要是否相稱，當(dāng)自己不能提供足夠的信息及適當(dāng)?shù)尼t(yī)囑時(shí)，應(yīng)承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足．如：一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生將病人轉(zhuǎn)給專家就因?yàn)樽约喝狈π难芴厥鈾z查方面的知識(shí)。一旦病人問(wèn)及到自己不懂的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)予承認(rèn)并立即設(shè)法為病人尋找答案．

   標(biāo)準(zhǔn)：

   5．當(dāng)無(wú)法回答病人的問(wèn)題或意見(jiàn)時(shí)，能承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，并立即積極設(shè)法查找答案，

   3．當(dāng)無(wú)法回答病人的問(wèn)題或意見(jiàn)時(shí)，能承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，但只有偶爾為病人查找答案。

   1．當(dāng)無(wú)法回答病人的問(wèn)題或意見(jiàn)時(shí)，回避問(wèn)題或?yàn)闈M足病人欲望捏造答案，從不查找答案。

第十九項(xiàng)，鼓勵(lì)病人提問(wèn)

   問(wèn)診時(shí)，讓病人有機(jī)會(huì)提問(wèn)是非常重要的，因?yàn)椴∪顺Ｓ幸恍┮蓡?wèn)需要再解釋，同時(shí)，也會(huì)想起一些在詢問(wèn)者特殊提問(wèn)前不曾想到的新問(wèn)題．

   詢問(wèn)者應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他提問(wèn)和討論問(wèn)題．例如：詢問(wèn)者應(yīng)對(duì)病人說(shuō)明，如有疑問(wèn)或者還能提供與現(xiàn)在正在討論的問(wèn)題有關(guān)的更多信息，就請(qǐng)大膽地談，通常是在每個(gè)要項(xiàng)目交談結(jié)束時(shí)進(jìn)行，問(wèn)診末了再重復(fù)．

  標(biāo)準(zhǔn)：

   5．鼓勵(lì)病人對(duì)正在討論的內(nèi)容提問(wèn)，并給予病人提出其他問(wèn)題甚至與本次談話無(wú)關(guān)問(wèn)題的機(jī)會(huì)，如“我們已談了許多有關(guān)你的情況，你還有什么問(wèn)題?或者任何其他問(wèn)題，你可以隨便談?wù)劇?。這些常在問(wèn)診結(jié)束時(shí)進(jìn)行．

   3．給病人提問(wèn)的機(jī)會(huì)，但既不鼓勵(lì)也不阻止，如“你有什么問(wèn)題?”

   1．根本不給病人提問(wèn)的機(jī)會(huì)，可能甚至阻止病人提問(wèn)，如“我們沒(méi)有時(shí)間了”。如詢問(wèn)者雖未問(wèn)問(wèn)題，但病人表示滿意，可給2分。

第二十項(xiàng)：結(jié)束語(yǔ)

   問(wèn)診結(jié)束時(shí)，以結(jié)束語(yǔ)暗示問(wèn)診結(jié)束，充分說(shuō)明詢問(wèn)者的作用、義務(wù)；對(duì)病人的要求，希望和今后計(jì)劃，如下次的交談或隨訪的時(shí)間．

    因此，病人離開時(shí)，對(duì)詢問(wèn)者幾自己下一步分別要做的事情，以及下次就診的時(shí)間等心中有數(shù)。

  標(biāo)準(zhǔn)：

   5.能明確地講明今后的計(jì)劃，包括詢問(wèn)者今后要做的和病人要做的工作，以及預(yù)約下次就診的時(shí)間等。

   3.在會(huì)談結(jié)束時(shí)，僅向病人講了一部分計(jì)劃，如“以后請(qǐng)告訴我你所服用的藥名。”

   1.在會(huì)談結(jié)束時(shí)，未告訴別人今后的打算，病人離開時(shí)感到無(wú)所適從。

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