第十九單元　月經(jīng)病

朦朦相遇 2011-09-20

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第十九單元　月經(jīng)病

細(xì)目一：功能失調(diào)性子宮出血
　　【習(xí)題】
　　下列除哪項(xiàng)外，其它均是月經(jīng)后期血虛證的主要臨床表現(xiàn)
　　A.面色不華
　　B.小腹脹痛
　　C.心悸少寐
　　D.舌淡脈細(xì)
　　E.經(jīng)色淡紅無塊

[答疑編號(hào)501085190101：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』B

　　一、中醫(yī)對(duì)功能失調(diào)性子宮出血的認(rèn)識(shí)
　　功能失調(diào)性子宮出血簡稱“功血”。
　　無排卵型功血屬于中醫(yī)“崩漏”的范疇。崩漏是指婦女在非行經(jīng)期間陰道大量出血或持續(xù)淋漓不斷者，前者稱“崩中”，或“經(jīng)崩”，后者稱“漏下”，或“經(jīng)漏”。
　　有排卵型功血屬于中醫(yī)“月經(jīng)先期”、“月經(jīng)過多”、“經(jīng)期過長”、“經(jīng)間期出血”的范疇。月經(jīng)先期是指月經(jīng)周期提前7天以上，甚至10余天一行，連續(xù)2個(gè)周期以上者；月經(jīng)過多是指月經(jīng)量較正常明顯增多，而月經(jīng)周期基本正常者；經(jīng)期過長是指月經(jīng)周期基本正常，帶經(jīng)期超過7天，甚至淋漓半月方凈者；經(jīng)間期出血是指兩次月經(jīng)中間，出現(xiàn)周期性的少量陰道出血者。

　　二、功能失調(diào)性子宮出血的病因、臨床類型及表現(xiàn)
　?。ㄒ唬┎∫?br>　　1.無排卵型功血
　?。?）不同時(shí)期功血病理變化不同時(shí)期的功血其發(fā)病機(jī)理亦有異。青春期下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟，大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋調(diào)節(jié)存在缺陷，此時(shí)期垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，無促排卵性LH高峰形成，因而卵巢中雖有成批的卵泡發(fā)育，但無排卵；絕經(jīng)過渡期婦女，由于卵巢功能不斷衰退，卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，卵泡在發(fā)育過程中因退行性變而不能排卵。
　?。?）子宮內(nèi)膜出血的自限機(jī)制缺陷組織脆性增加；子宮內(nèi)膜脫落不完全導(dǎo)致修復(fù)困難；血管結(jié)構(gòu)與功能異常；凝血與纖溶異常及血管舒張因子異常。
　　2.有排卵型功血（排卵型月經(jīng)失調(diào)）
　?。?）黃體功能不足黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。
　?。?）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體發(fā)育好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。
　?。ǘ┳訉m內(nèi)膜病理改變（了解）
　　1.無排卵型功血
　?。?）子宮內(nèi)膜增生癥分為單純型增生、復(fù)雜型增生及不典型增生。
　?。?）增生期子宮內(nèi)膜在月經(jīng)后甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。
　?。?）萎縮型子宮內(nèi)膜。
　　2.有排卵型功血
　?。?）排卵型月經(jīng)過多子宮內(nèi)膜于經(jīng)前呈分泌反應(yīng)，少數(shù)有高度分泌反應(yīng)。
　?。?）黃體功能不全由于孕激素分泌量少，內(nèi)膜受孕激素的影響不足，不能產(chǎn)生正常的分泌反應(yīng)。
　?。?）子宮內(nèi)膜脫落不全在月經(jīng)期第5～6天，子宮內(nèi)膜仍能見呈分泌反應(yīng)的腺體。
　　（4）排卵期出血子宮內(nèi)膜里早期分泌反應(yīng)，部分可能有晚期增生期變化。
　?。ㄈ┲嗅t(yī)病因病機(jī)
　　無排卵型功血屬于中醫(yī)“崩漏”的范疇，主要發(fā)病原因是因熱（實(shí)熱、虛熱）、因虛（脾虛、腎虛）、因瘀。主要發(fā)病機(jī)理為沖任損傷，不能制約經(jīng)血，胞宮蓄溢失常，經(jīng)血非時(shí)而下。有排卵型功能失調(diào)性子宮出血屬于中醫(yī)“月經(jīng)先期”、“月經(jīng)過多”、“經(jīng)期過長”、“經(jīng)間期出血”的范疇。主要發(fā)病機(jī)理或因熱，擾及沖任；或因虛，沖任不固；或因瘀，沖任阻滯。
　?。ㄋ模┡R床類型
　　分為無排卵型功血和有排卵型功血兩類。
　?。ㄎ澹┡R床表現(xiàn)
　　1.無排卵型功血多發(fā)于青春期及絕經(jīng)過渡期婦女。本病的發(fā)病特點(diǎn)是不規(guī)則子宮出血。月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量不定，甚或大量出血。
　　臨床上根據(jù)出血的特點(diǎn)。將異常子宮出血分為：①月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（>7天）或經(jīng)量過多（>80ml）；②經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多；③子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多；④子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長，經(jīng)量不太多。
　　婦科檢查子宮大小正常，出血時(shí)子宮較軟?；A(chǔ)體溫呈單相型；陰道脫落細(xì)胞涂片無排卵的周期性變化；子宮頸黏液結(jié)晶呈羊齒狀或不典型；經(jīng)前或經(jīng)期子宮內(nèi)膜檢查可見不同程度的增生期變化，無分泌期改變。
　　2.有排卵型功血多發(fā)生于生育年齡的婦女。有以下4種類型：
　?。?）排卵型月經(jīng)過多月經(jīng)量多，周期正常。
　　（2）黃體功能不足月經(jīng)周期縮短，患者常伴不孕史或孕早期流產(chǎn)史。
　?。?）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)周期規(guī)律，但經(jīng)期長達(dá)9～10日，經(jīng)量不多或淋漓不止。
　　（4）排卵期出血月經(jīng)中期見少量陰道流血，時(shí)間3～5天。

　　三、常用診斷方法及鑒別診斷要點(diǎn)
　　1.診斷方法
　?。?）診斷性刮宮；
　?。?）B超檢查；
　?。?）宮腔鏡檢查；
　?。?）基礎(chǔ)體溫測定；
　?。?）激素測定；
　　（6）妊娠試驗(yàn)；
　?。?）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查；
　?。?）宮頸黏液結(jié)晶檢查；
　?。?）陰道脫落細(xì)胞涂片檢查；
　　（10）血液測定。
　　2.鑒別診斷無排卵型功血應(yīng)與全身性疾病（內(nèi)科病，如血液病、甲狀腺功能低下、肝臟病等）、異位妊娠及妊娠并發(fā)癥、生殖系統(tǒng)炎癥、生殖系統(tǒng)腫瘤、生殖道損傷和異物及使用性激素不當(dāng)所導(dǎo)致的子宮不正常出血相鑒別。
　　【習(xí)題】
　　A.月經(jīng)干凈后5天
　　B.月經(jīng)干凈后7天
　　C.月經(jīng)干凈后10天
　　D.月經(jīng)來潮第5天
　　E.月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)
　　若懷疑子宮內(nèi)膜脫落不全，診斷性刮宮的時(shí)間是：

[答疑編號(hào)501085190102：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』D

　　為了確定排卵和黃體功能，診斷性刮宮的時(shí)間是：

[答疑編號(hào)501085190103：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』E

　　四、中西醫(yī)治療原則及方法
　　（一）治療原則
　　止血、調(diào)整周期，無排卵型功血促進(jìn)排卵，有排卵型功血促進(jìn)黃體功能的恢復(fù)。青春期及生育期無排卵型功血以止血、調(diào)整周期、促排卵為主；絕經(jīng)過渡期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)樵瓌t。
　?。ǘ┪麽t(yī)治療
　　1.無排卵型功血
　?。?）止血 ①聯(lián)合用藥：性激素聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物；②雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可使子宮內(nèi)膜迅速生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，適用于大量急性出血而有明顯貧血的青春期功血者；③孕激素：臨床上又稱“藥物刮宮”；④雄激素：適用于絕經(jīng)過渡期出血不多者；⑤其他：如選用安絡(luò)血、止血敏、止血環(huán)酸等止血藥，有減少出血量的輔助作用。
　?。?）調(diào)整月經(jīng)周期 ①雌、孕激素序貫法：適用于青春期功血或生育期功血，內(nèi)源性雌激素水平較低者；⑦雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育期功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血；③后半周療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血患者；④宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：在宮內(nèi)放置含孕酮或炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器，使孕激素直接作用于子宮內(nèi)膜，有減少經(jīng)量的作用。
　　（3）促進(jìn)排卵 ①氯米芬：適用于有一定內(nèi)源性雌激素水平的無排卵者，是最常用的促排卵藥物；②促性腺激素：適用于低促性腺激素及氯米芬排卵失敗者；③促性腺激素釋放激素：適用于下丘腦性無排卵。
　?。?）手術(shù)治療 ①刮宮術(shù)；②子宮內(nèi)膜切除術(shù)；③子宮切除術(shù)。
　　2.排卵型功血
　?。?）黃體功能不全 ①促進(jìn)卵泡發(fā)育：可用小劑量雌激素及氯米芬；②促進(jìn)LH峰形成：卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素；③黃體功能刺激療法：基礎(chǔ)體溫上升后，隔日肌注絨促性素；④黃體功能替代療法：排卵后每日肌注或口服天然孕激素；⑤黃體功能不足合并高催乳素血癥的治療：使用溴隱亭。
　?。?）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 ①孕激素：排卵后每日肌注或口服天然孕激素，連用l0天；②絨促性素：同上。
　?。ㄈ┲嗅t(yī)治療
　　崩漏是中醫(yī)婦科臨床的疑難重癥。故治療亦當(dāng)本著“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，靈活掌握“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”三法進(jìn)行治療。塞流，即止血以固本。暴崩之際，急當(dāng)止血防脫，常用固氣攝血，收斂固澀止血。澄源，是辨證求因，澄清本源之意，是治療崩漏的重要階段。復(fù)舊，是為調(diào)理善后之治。治崩漏三法不可截然分割，塞流需澄源。澄源當(dāng)固本。治崩宜升提固澀，不宜辛散行血；治漏宜養(yǎng)血理氣，不可偏于固澀。
　　青春期患者，重在補(bǔ)腎氣、益沖任；育齡期患者重在疏肝養(yǎng)肝；調(diào)沖任；絕經(jīng)過渡期患者重在滋腎調(diào)肝、扶脾固沖任。
　　1.無排卵型功血
　?。?）血熱
　　①慮熱：經(jīng)血非時(shí)突然而下，量多勢急，或淋漓不凈，血色鮮紅，質(zhì)稠，五心煩熱，大便干結(jié)。舌嫩紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。
　　治法滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng)。
　　方藥保陰煎合生脈散。
　?、趯?shí)熱：經(jīng)血非時(shí)大下或忽然暴下，或淋漓日久不斷，色深紅，質(zhì)稠，面紅目赤，口渴煩熱，大便秘結(jié)。舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。
　　治法清熱涼血，止血調(diào)經(jīng)。
　　方藥清熱固經(jīng)湯。
　?。?）腎虛
　?、倨I陽虛：經(jīng)來無期，經(jīng)量或多或少，色淡，質(zhì)清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸軟。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
　　治法溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)。
　　方藥右歸丸。
　?、谄I陰虛：經(jīng)亂無期，出血量少，或淋漓不凈，色鮮紅，質(zhì)黏稠，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
　　治法滋腎養(yǎng)陰，調(diào)經(jīng)止血。
　　方藥左歸丸合二至丸。
　?。?）脾虛經(jīng)血非時(shí)暴下，繼而淋漓不止，色淡，質(zhì)稀，神倦懶言，面色不華。舌淡，苔白，脈緩無力。
　　治法補(bǔ)氣攝血，固沖調(diào)經(jīng)。
　　方藥固本止崩湯合舉元煎。
　　（4）血瘀經(jīng)贏驟然而下，或淋漓不斷，或經(jīng)閑數(shù)日又忽然暴下，色暗，質(zhì)稠，夾有血塊，小腹脹痛，塊下則減。舌紫暗，苔薄白，脈澀。
　　治法活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)。
　　方藥四物湯合失笑散。
　　2.有排卵型功血
　?。?）子宮內(nèi)膜修復(fù)延長（卵泡期出血）
　　①氣虛：經(jīng)期延長，經(jīng)水淋漓，量多，色淡，質(zhì)稀，面色白，心悸氣短，小腹空墜。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
　　治法補(bǔ)氣攝血，調(diào)經(jīng)固沖。
　　方藥舉元煎。
　?、谔摕幔航?jīng)來持續(xù)不斷，淋漓10余日止，色鮮紅，質(zhì)稠，兩顴潮紅，口咽干燥。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。
　　治法滋陰清熱。調(diào)經(jīng)止血。
　　方藥兩地湯。
　?、蹪駸崽N(yùn)結(jié)：經(jīng)期延長，淋漓不凈，量少，色暗，夾有黏液，質(zhì)稠，低熱，小腹脹痛，大便黏滯。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
　　治法清熱利濕，止血調(diào)經(jīng)。
　　方藥固經(jīng)丸。
　?、苎觯航?jīng)來不斷，淋漓10余天方凈，色暗，有塊，小腹疼痛拒按。舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，脈弦或澀。
　　治法活血化瘀，調(diào)經(jīng)止血。
　　方藥桃紅四物湯合失笑散。
　?。?）黃體功能不足
　?、倨馓撊酰涸陆?jīng)提前，量多，色淡，質(zhì)稀，面色不華，精神怠倦，氣短懶言，小腹空墜。舌淡，脈細(xì)弱無力。
　　治法健脾益氣，固沖調(diào)經(jīng)。
　　方藥補(bǔ)中益氣湯。
　?、谀I氣不固：月經(jīng)先期，經(jīng)量少，色暗淡，質(zhì)稀薄，腰背酸痛，夜尿頻多。舌淡嫩，苔白潤，脈細(xì)弱。
　　治法補(bǔ)腎調(diào)沖。
　　方藥歸腎丸。
　?、坳柺⒀獰幔涸陆?jīng)提前，量多，色鮮紅或紫紅，質(zhì)稠，面紅顴赤，心煩口渴，大便干結(jié)。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)有力。
　　治法清熱涼血，止血調(diào)經(jīng)。
　　方藥清經(jīng)散。
　　④肝郁血熱：月經(jīng)提前，量或多或少，經(jīng)血排出不暢，色紫紅有塊，質(zhì)稠，少腹脹痛，胸脅脹悶。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。
　　治法疏肝解郁，清熱調(diào)經(jīng)。
　　方藥丹梔逍遙散。
　?、蓐幪撗獰幔涸陆?jīng)先期，量多或量少，色紅，五心煩熱，心悸失眠，咽干口燥，入夜尤甚。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
　　治法滋陰清熱，涼血固沖。
　　方藥兩地湯合二至丸。
　　（3）黃體萎縮不全
　?、倨⑻摎馊酰涸陆?jīng)過期不凈，量少，色淡，質(zhì)清稀，神疲肢軟，頭暈眼花，納少便溏。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
　　治法健脾益氣，調(diào)經(jīng)止血。
　　方藥歸脾湯。
　?、跐駸崽N(yùn)結(jié)：經(jīng)血淋漓不凈，量少，質(zhì)稠，色暗黑，穢臭，腰腹脹痛，小便黃，大便干。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。
　　治法清熱利濕，調(diào)經(jīng)止血。
　　方藥四妙丸。
　?、蹥鉁觯涸陆?jīng)淋漓不凈，量少，色暗有塊，小腹疼痛拒按，瘀塊排出后痛減。舌質(zhì)紫暗，苔黃，脈弦澀。
　　治法活血化瘀，調(diào)經(jīng)止血。
　　方藥血府逐瘀湯。
　　（4）排卵期出血（經(jīng)間期出血）
　?、倌I陰虛：經(jīng)間期出血，量少，色鮮紅，質(zhì)黏稠，腰骶酸軟，頭暈耳鳴，手足心熱。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。
　　治法滋腎養(yǎng)陰，涼血止血。
　　方藥兩地湯合二至丸。
　?、谀I陽虛：經(jīng)間后期出血，量少，色淡紅，無血塊，腰膝冷痛，尿頻，大便溏。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。
　　治法補(bǔ)腎助陽，益氣止血。
　　方藥健固湯。
　?、蹪駸幔航?jīng)間期出現(xiàn)點(diǎn)滴陰道流血，色暗紅，質(zhì)稠，或白帶中夾血，或赤白帶下，腰骶酸楚。舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈濡或滑數(shù)。
　　治法清熱利濕，調(diào)經(jīng)止血。
　　方藥清肝止淋湯。
　　④肝郁氣滯：經(jīng)間期陰道出血，量多少不一，色暗紅，質(zhì)稠夾小塊，心煩易怒，胸脅脹滿。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。
　　治法疏肝清熱，化瘀止血。
　　方藥丹梔逍遙散。
　　【習(xí)題】
　　某女月經(jīng)紊亂1年余，一般是40天/10～60天，量時(shí)多時(shí)少，婦科檢查及B型超聲波檢查無異常，基礎(chǔ)體溫呈單相型，月經(jīng)第1天子宮內(nèi)膜檢查呈增生期變化。其診斷是
　　A.無排卵型功血（崩漏）
　　B.排卵型功血，月經(jīng)過多
　　C.排卵型功血，經(jīng)期延長
　　D.排卵型功血，月經(jīng)先后無定期
　　E.有排卵型功血，月經(jīng)先后無定期

[答疑編號(hào)501085190104：針對(duì)該題提問]


	『正確答案』A

細(xì)目二：閉經(jīng)
　　一、概念
　　閉經(jīng)是婦科疾病中常見的癥狀。通常有原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)兩類。前者是指年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，但月經(jīng)還未來潮者；或超過14歲，第二性征尚無發(fā)育者。后者是指已建立正常月經(jīng)周期，月經(jīng)停止6個(gè)月或按自身月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)月經(jīng)周期以上者。中醫(yī)亦稱為“閉經(jīng)”，或“女子不月”、“經(jīng)水?dāng)嘟^”、“經(jīng)閉”等。

　　二、臨床表現(xiàn)、常用的診斷方法
　　1.臨床表現(xiàn) 以閉經(jīng)為主要臨床癥狀。原發(fā)性閉經(jīng)多為器質(zhì)性病交所致，繼發(fā)性閉經(jīng)多由功能性病變引發(fā)。
　　2.常用的診斷方法
　?。?）子宮功能檢查 ①診斷性刮宮；②子宮、輸卵管碘油造影術(shù)；③基礎(chǔ)體溫測定；④陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查；⑤宮頸黏液檢查；⑥藥物撤退試驗(yàn)；⑦婦科檢查。
　?。?）卵巢功能檢查 ①基礎(chǔ)體溫測定；②陰道脫落細(xì)胞檢查；③血甾體激素測定；④促性腺激素測定；⑤垂體興奮試驗(yàn)：LH值顯著上升，F(xiàn)SH值輕度上升。
　?。?）垂體功能檢查
　　垂體功能減退癥：輕、中度貧血；空腹血糖值低；心電圖顯示低電壓，T波平坦、倒置或雙相；雌激素和促性腺激素值均低。垂體-腎上腺皮質(zhì)功能測定;基礎(chǔ)代謝率較低，血清T3 T4值低于正常；垂體興奮試驗(yàn)顯示延遲反應(yīng)
　　垂體腫瘤：①X線檢查；②CT掃描；③內(nèi)分泌功能測定。
　　（4）下丘腦功能檢查 ①雌-孕激素試驗(yàn)；②垂體功能檢查；③甲狀腺、腎上腺功能測定；④若為器質(zhì)性疾病者，應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查、腦脊液檢查、腦室造影、腦血管造影及CT檢查；⑤疑有先天性畸形者，應(yīng)進(jìn)行染色體核型分析及分帶檢查。

　　三、不同原因閉經(jīng)的處理原則及中西醫(yī)治療方法
　?。ㄒ唬┪麽t(yī)治療
　　1.針對(duì)引起閉經(jīng)的器質(zhì)性病變予以治療，如生殖器結(jié)核給予抗結(jié)核治療等；
　　2.性激素替代治療；
　　3.誘發(fā)排卵；
　　4.溴隱亭的使用；
　　5.手術(shù)治療。
　?。ǘ┲嗅t(yī)治療
　　1.肝腎不足年滿l6周歲尚未行經(jīng)，或初潮較晚。月經(jīng)量少，經(jīng)期延后，漸至閉經(jīng)，頭暈耳鳴，腰腿酸軟。舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細(xì)。
　　治法滋腎柔肝，調(diào)補(bǔ)沖任。
　　方藥歸腎丸。
　　2.氣血虛弱月經(jīng)后期，量少，色淡，質(zhì)稀，漸至閉經(jīng)，頭暈眼花，神疲肢倦。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。
　　治法補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)。
　　方藥人參養(yǎng)營湯。
　　3.陰虛血燥經(jīng)血由少漸至閉經(jīng)，五心煩熱，兩顴潮紅，或骨蒸勞熱，或咳嗽，咯血。
　　舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
　　治法養(yǎng)陰清熱，涼血調(diào)經(jīng)。
　　方藥加減一陰煎。
　　4.氣滯血瘀月經(jīng)數(shù)月不行，精神抑郁，煩躁易怒，少腹脹痛，舌紫暗，有瘀點(diǎn)，脈沉弦或沉澀。
　　治法理氣活血，祛瘀調(diào)經(jīng)。
　　方藥血府逐瘀湯。
　　5.寒凝血瘀以往月經(jīng)正常，突然經(jīng)閉，數(shù)月不行，小腹疼痛拒按，得熱痛減，四肢不溫。舌紫暗，或邊有瘀點(diǎn)，脈沉澀。
　　治法溫經(jīng)祛寒，活血化瘀。
　　方藥溫經(jīng)湯。
　　6.痰濕阻滯月經(jīng)停閉，胸脅脹滿，嘔惡痰多，神疲倦怠，或面浮肢腫，或帶下量多，色白，質(zhì)黏稠，大便溏。舌體胖嫩，苔膩，脈沉緩或滑。
　　治法燥濕化痰，活血通經(jīng)。
　　方藥蒼附導(dǎo)痰丸。

細(xì)目三：痛經(jīng)
　　一、概念
　　概念經(jīng)期及經(jīng)前后出現(xiàn)明顯下腹部痙攣性疼痛、墜脹或腰酸痛等不適，影響生活和工作者，稱為痛經(jīng)。中醫(yī)亦稱為“痛經(jīng)”，或“經(jīng)行腹痛”。痛經(jīng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者系指生殖器官無器質(zhì)性病變者，常見于初潮后6個(gè)月至1年內(nèi)或排卵周期建立不久時(shí)，多稱為功能性痛經(jīng)；后者是指由于盆腔器質(zhì)性疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎或?qū)m頸狹窄、宮內(nèi)異物等所致的痛經(jīng)。在此僅討論原發(fā)性痛經(jīng)。

　　二、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷
　　1.臨床表現(xiàn) 經(jīng)前或經(jīng)期1～2天，下腹部疼痛，常呈痙攣性，可牽涉至腰骶、外陰、肛門、大腿內(nèi)側(cè)等部位，或伴有惡心嘔吐、面色蒼白、冷汗淋漓、四肢厥冷等；婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。
　　2.鑒別診斷需與子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜結(jié)核及其他（如生殖器發(fā)育異常等）相鑒別。

　　三、中醫(yī)辨證要點(diǎn)及分型論治
　?。ㄒ唬┍孀C要點(diǎn)
　　痛經(jīng)辨證根據(jù)其發(fā)病的時(shí)間、性質(zhì)、部位以及其疼痛的程度，結(jié)合月經(jīng)的周期、量、色、質(zhì)以及兼癥辨別其寒、熱、虛、實(shí)。一般經(jīng)前痛為實(shí)，經(jīng)后痛為虛，經(jīng)期痛有虛有實(shí)。一般疼痛劇烈拒按為實(shí)，隱隱作痛，喜揉喜按屬虛。得熱痛減多為寒，得熱痛甚多為熱。絞痛、冷痛者屬寒，灼痛者屬熱。痛甚于脹，血塊排出則痛減者為血瘀，脹甚于痛者多為氣滯。持續(xù)性疼痛者為血瘀，時(shí)痛時(shí)止者為氣滯。痛在少腹多責(zé)肝，痛連腰骶多責(zé)腎。
　?。ǘ┓中驼撝?br>　　1.氣滯血瘀經(jīng)前或經(jīng)期下腹脹痛，拒按，量少，色紫暗，有血塊，塊下痛減，伴胸脅、乳房作脹。舌質(zhì)暗或邊有瘀點(diǎn)，脈弦或弦滑。
　　治法理氣行滯，逐瘀止痛。
　　方藥膈下逐瘀湯。
　　2.寒濕凝滯經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，得熱痛減，量少，色暗，有血塊，畏寒肢冷。舌淡暗，苔白膩，脈沉緊。
　　治法溫經(jīng)祛寒，活血止痛。
　　方藥少腹逐瘀湯。
　　3.濕熱瘀阻經(jīng)前或經(jīng)期小腹灼熱疼痛，拒按，得熱痛增，月經(jīng)量多或經(jīng)期延長，平時(shí)小腹隱痛，白帶量多，色黃，質(zhì)稠，有味。舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。
　　治法清熱利濕，祛瘀止痛。
　　方藥清熱調(diào)血湯。
　　4.氣血虛弱經(jīng)期或經(jīng)凈后小腹隱隱作痛，喜揉喜按，月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)稀，神疲乏力，食欲不振。舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。，
　　治法益氣補(bǔ)血，活血止痛。
　　方藥八珍益母湯。
　　5.肝腎虧虛經(jīng)后小腹隱痛，量少，色淡，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。
　　治法滋腎養(yǎng)肝。
　　方藥調(diào)肝湯。

細(xì)目四：代償性月經(jīng)
　　一、概念
　　是與月經(jīng)周期相似的周期性子宮外出血的一種疾病。中醫(yī)稱為“倒經(jīng)”、“逆經(jīng)”、“經(jīng)行吐衄”。

　　二、中醫(yī)的主要發(fā)病機(jī)理
　　血熱氣逆，迫血妄行。

細(xì)目五：經(jīng)前期綜合征
　　一、經(jīng)前期綜合征的病因
　　病因目前尚不清，可能與卵巢激素、中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合作用有關(guān)。如雌、孕激素比例失調(diào)、β一內(nèi)雌肽釋放異常、維生素B₆缺乏、精神因素。

　　二、中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和與其相對(duì)應(yīng)病證、概念之間的關(guān)系根據(jù)其發(fā)病的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)可屬于中醫(yī)“經(jīng)行頭痛”、“經(jīng)行乳房脹痛”、“經(jīng)行發(fā)熱”、“經(jīng)行身痛”、“經(jīng)行泄瀉”、“經(jīng)行浮腫”等范疇。
　　1.經(jīng)行頭痛是指每值經(jīng)前或經(jīng)期，出現(xiàn)以頭痛為主證，經(jīng)凈自止者。
　　2.經(jīng)行乳房脹痛是指每值經(jīng)前或經(jīng)期，出現(xiàn)乳房作脹，甚至不能觸衣者。
　　3.經(jīng)行發(fā)熱是指每值經(jīng)前或經(jīng)期，出現(xiàn)以發(fā)熱為主證者。
　　4.經(jīng)行身痛是指每值經(jīng)前或經(jīng)期，出現(xiàn)以身體疼痛為主證者。
　　5.經(jīng)行泄瀉是指每值經(jīng)前或經(jīng)期，大便泄瀉，經(jīng)凈自止者。
　　6.經(jīng)行浮腫是指每值經(jīng)前或經(jīng)期，頭面四肢浮腫者。

　　三、臨床表現(xiàn)和中西醫(yī)治療方法
　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
　　1.病史多見于25～45歲婦女，伴隨月經(jīng)周期性發(fā)作，癥狀出現(xiàn)在月經(jīng)前7～14天，經(jīng)后癥狀明顯減輕或消失。
　　2.癥狀包括軀體癥狀、精神癥狀、行為改變。
　　3. 體征伴隨月經(jīng)周期見顏面及下肢凹陷性水腫；乳房脹痛，或有觸痛硬結(jié)；或見口腔黏膜潰瘍、蕁麻疹、痤瘡等。
　　（二）中西醫(yī)治療方法
　　1.西醫(yī)治療
　?。?）一般治療重視心理治療，使病人消除恐懼、緊張的心理。
　　（2）藥物治療 ①抗焦慮劑（阿普唑侖）；②抗憂郁劑（氟西汀）；③GnRH—a；④醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）；⑤維生素B₆；⑥糾正水鈉潴留（螺內(nèi)酯）；⑦鎮(zhèn)靜（利眠寧等）。
　?。?）補(bǔ)充礦物質(zhì)及維生素（碳酸鋰）。
　　（4）激素治療可用孕激素作替代治療。
　　（5）溴隱亭降低泌乳素水平，減少乳房脹痛等。
　　2.中醫(yī)治療
　?。?）肝郁氣滯經(jīng)前乳房脹痛，精神抑郁，煩躁易怒。舌質(zhì)紅或紫暗，脈弦。
　　治法疏肝解郁，理氣止痛。
　　方藥柴胡疏肝散。
　?。?）肝腎陰虛經(jīng)前、經(jīng)期頭暈頭痛，煩躁失眠，口干不欲飲。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。
　　治法滋腎養(yǎng)肝，清熱降火。
　　方藥知柏地黃湯。
　?。?）脾腎陽虛經(jīng)前、經(jīng)期面目、四肢浮腫，經(jīng)行泄瀉，腰腿酸軟，形寒肢冷。舌淡，苔白滑，脈沉緩。
　　治法健脾溫腎。
　　方藥健固湯合四神丸。
　　（4）心脾氣虛經(jīng)行或經(jīng)后發(fā)熱，形寒，自汗，神疲肢軟，少氣懶言，經(jīng)行感冒，或發(fā)風(fēng)疹。舌淡，苔薄，脈弱無力。
　　治法健脾升陽，益氣固表。
　　方藥歸脾湯。
　?。?）瘀血阻滯經(jīng)前、經(jīng)期身痛，得熱痛減，經(jīng)行量少，色暗，或有血塊。舌紅，苔白，脈沉緊或沉澀。
　　治法溫經(jīng)通絡(luò)，活血散瘀。
　　方藥趁痛散。

細(xì)目六：絕經(jīng)期綜合征
　　一、絕經(jīng)期綜合征相關(guān)概念和中醫(yī)認(rèn)識(shí)
　　絕經(jīng)期綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，如月經(jīng)紊亂、潮熱汗出、情志異常、眩暈耳嗚、、心悸失眠、浮腫便溏等。
　　中醫(yī)稱為“經(jīng)斷前后諸證”。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　1.月經(jīng)紊亂是在絕經(jīng)過渡期的常見癥狀。
　　2.與雌激素下降有關(guān)的癥狀血管舒縮癥狀（潮熱）；精神神經(jīng)癥狀（激動(dòng)易怒、焦慮不安、情緒低落、抑郁寡言、多疑猜忌等）；泌尿生殖道癥狀；心血管疾病及骨礦含量改變及骨質(zhì)疏松等。

　　三、中醫(yī)辨證要點(diǎn)及分型論治
　?。ㄒ唬┍孀C要點(diǎn)
　　本病以腎虛為本，病機(jī)特點(diǎn)以腎陰陽平衡失調(diào)為主。臨床辨證關(guān)鍵在于辨清陰陽屬性。
　　（二）分型論治
　　1.腎陰虛絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，色鮮紅，量或多或少，潮熱汗出，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，陰道干澀。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。
　　治法滋腎養(yǎng)陰，佐以潛陽。
　　方藥左歸飲。
　　2.腎陽虛絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，或崩中漏下，或閉經(jīng)，精神萎靡，形寒肢冷，面色晦暗。舌淡，苔薄，脈沉細(xì)無力。
　　治法溫腎扶陽。
　　方藥右歸丸。
　　3.腎陰陽兩虛絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，烘熱汗出，惡風(fēng)，頭暈健忘。腰背冷痛。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
　　治法益陰扶陽。
　　方藥二仙湯合二至丸。

　　四、激素替代治療
　　1.常用劑型
　　雌激素：妊馬雌酮、微粒化雌二醇、尼爾雌醇等。
　　孕激素：最常用的是甲羥孕酮。
　　2.用藥途徑及方案
　?。?）口服法方案 ①雌激素+周期性孕激素：模擬自然月經(jīng)周期，可預(yù)測撤藥性出血；
　?、诖萍に?連續(xù)性孕激素：適用于絕經(jīng)多年的婦女；③無對(duì)抗單一雌激素治療：適用于子宮已切除的婦女。
　?。?）胃腸道外途徑 ①經(jīng)陰道給藥：主要用于治療下泌尿生殖道局部低雌激素癥狀；②經(jīng)皮膚給藥；③皮下埋植。
　　3.用藥時(shí)間
　　（1）短期給藥為了解除圍絕經(jīng)期癥狀，待癥狀消失后即可停藥。
　?。?）長期給藥用于防治骨質(zhì)疏松，至少持續(xù)5～10年以上。
　　4.不良反應(yīng)
　?。?）子宮出血激素替代治療時(shí)的異常出血，多為突破性出血所致，但必須高度重視，查明原因，必要時(shí)做診斷性刮宮以排除子宮內(nèi)膜病變。
　?。?）應(yīng)用性激素容易導(dǎo)致的副反應(yīng) ①應(yīng)用雌激素若劑量過大時(shí)容易出現(xiàn)乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，應(yīng)酌情減量，或改用雌三醇；②應(yīng)用孕激素可以導(dǎo)致抑郁、易怒、乳房痛和浮腫，患者常不易耐受；③應(yīng)用雄激素可以出現(xiàn)高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓栓塞性疾病危險(xiǎn)，大量應(yīng)用出現(xiàn)體重增加、多毛及痤瘡，口服時(shí)影響肝功能。
　?。?）子宮內(nèi)膜癌單一雌激素的長期應(yīng)用，可使子宮內(nèi)膜異常增生和子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)性增加，此種危險(xiǎn)性依賴于用藥持續(xù)時(shí)間長短及用藥劑攝的大小。目前對(duì)有子宮者強(qiáng)調(diào)雌孕激素聯(lián)合使用，可降低風(fēng)險(xiǎn)。
　　（4）乳癌有流行病學(xué)研究資料表明，采用雌激素替代治療少于5年者，并不增加乳癌危險(xiǎn)性；長期用藥10～15年，是否導(dǎo)致乳癌的危險(xiǎn)性尚無定論。

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