【摘要】  　　目的探討運(yùn)脾活血法對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗患者在降糖、調(diào)脂、提高胰島素敏感性等方面的作用。方法82例中醫(yī)證屬脾氣虧虛，淤血阻滯的2型糖尿病胰島素抵抗患者隨機(jī)分為治療組（運(yùn)脾活血法組）和對(duì)照組（二甲雙胍片組）各41例，兩組療程均為3個(gè)月。結(jié)果治療組總有效率為80.49%，對(duì)照組為78.05%，兩組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。治療組經(jīng)治療后的FINS，ISI ，TG，BMI與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P﹤0.05）。結(jié)論運(yùn)脾活血法對(duì)改善2型糖尿病胰島素抵抗的總體療效與二甲雙胍相當(dāng)，但在降低空腹胰島素、體重指數(shù)、提高胰島素敏感性及降低血脂方面更顯益處。體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療本病的綜合作用和特色優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】  2型糖尿病 胰島素抵抗 中醫(yī)藥療法 運(yùn)脾活血

　　筆者以運(yùn)脾活血法，選擇古方李氏清暑益氣湯為基礎(chǔ)組方，對(duì)其改善2型糖尿病胰島素抵抗進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料所有入選病例均來(lái)自上海市第七人民醫(yī)院門診與住院患者，共82例，隨機(jī)按1：1分為治療組（運(yùn)脾活血法組）和對(duì)照組（二甲雙胍片組）各41例。治療組41例，其中男12例，女29例；年齡35～ 65，平均（52±3.1）歲；病程3～11年，平均（4.2±2.0）年；對(duì)照組41例，其中男12例，女29例；年齡36～ 62歲，平均（51±3.2）歲；病程1～13年，平均（4.1±2.2）年 。兩組治療前在年齡、性別、病程、體重指數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、胰島素敏感指數(shù)、中醫(yī)癥狀等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2  病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

　　1.2.1  診斷標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年WHO糖尿病專家咨詢委員會(huì)正式公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，凡具有糖尿病癥狀（多尿、煩渴及無(wú)法用其他理由解釋的體重減輕），并符合下列條件之一者，即可診斷為糖尿病。（1）空腹靜脈血漿糖（FBG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）；（2）隨機(jī)靜脈血漿糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）；（3）口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT，75g葡萄糖）中2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

　　1.2.2  胰島素抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)參考李秀鈞主編的《胰島素抵抗綜合征》中相關(guān)內(nèi)容制定［2］，即符合以上糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)胰島素治療不敏感，血清空腹血漿胰島素濃度正常或增高者。消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］，凡具有口渴多飲、消谷善饑、尿多而甜、形體漸見(jiàn)消瘦等癥狀，即可診斷。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照脾氣虧虛、淤血阻滯證。

　　1.2.3   納入標(biāo)準(zhǔn)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證屬于脾氣虧虛、淤血阻滯證者，已進(jìn)行飲食控制，運(yùn)動(dòng)療法兩周或飲食運(yùn)動(dòng)療法加降糖藥物（除外近兩周服用二甲雙胍類藥物者）治療兩周以上，F(xiàn)BG≥7.8 mmol/L而≤13.9 mmol/L，和/或2 h血糖（2HPBG）≥11.1 mmol/L；年齡32～70歲者。

　　1.2.4  排除標(biāo)準(zhǔn)1型糖尿病；妊娠糖尿病；其他類型糖尿病及1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病急性或嚴(yán)重并發(fā)癥者；年齡大于71歲者。

　　2  治療及觀察方法

　　2.1  治療方法采取完全隨機(jī)對(duì)照原則將所有病例以1∶1比例編入治療組與對(duì)照組。兩組病例均繼續(xù)飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法，維持原降糖藥的用法及用量，若出現(xiàn)低血糖，減少原降糖藥物的用量。治療組服用運(yùn)脾活血方（藥物組成：蒼術(shù)10 g，升麻10 g，黃芪5 g，白術(shù)5 g，陳皮5 g，澤瀉5 g，麥門冬3 g，當(dāng)歸3 g，炙甘草3 g，黃柏3 g，葛根2 g，五味子2 g，丹參15 g，生蒲黃5 g。加減：濕滯者加薏苡仁15 g，砂仁3 g，茯苓15 g；濕熱者加黃芩12 g，銀翹12 g，土茯苓30 g，蒲公英30 g；肝郁者加杭白芍10 g，郁金10 g，薄荷6 g；陽(yáng)亢者加白蒺藜15 g，鉤藤15 g，決明子30 g；陰虛者加淮山藥30 g，石斛15 g，天花粉30 g，生地15 g。）水煎服，100 ml/次，2次/d，分早晚服用。對(duì)照組服用二甲雙胍，0.5 g/次，3次/d，餐后服用。均連服12周。

　　2.2  觀察指標(biāo)及方法

　　2.2.1  中醫(yī)癥狀計(jì)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中消渴（糖尿?。┌Y狀分級(jí)量表，按中醫(yī)癥狀輕、中、重分別記1、3、5分，每?jī)芍苡涗?次。

　　2.2.2  實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩組病例治療前后均行空腹血糖（FBG）、胰島素（FINS），餐后2 h血糖（2HPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）及血脂（TCh，TG，HDL，LDL）測(cè)定。血糖采用葡萄糖氧化酶法；FINS采用方免法測(cè)定，藥盒購(gòu)于美國(guó)羅氏公司；HbA1C用微柱法，美國(guó)Bio-Rad藥盒；TCh，TG，HDL，LDL均用全自動(dòng)化生化儀測(cè)定；胰島素敏感指數(shù)（ISI）參照李光偉方法，即ISI=1/（FBG×FINS）［4］。

　　2.3   統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)及Ridit分析。

　　3  治療結(jié)果

　　3.1  療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

    中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用中醫(yī)癥狀積分法，治療前后各評(píng)價(jià)一次。顯效：積分下降≥70%，有效：積分下降≥30%，＜70%，無(wú)效：積分下降＜30%。積分下降百分比=［(治療前積分-治療后積分)／治療前積分］×100% 。
   
　　改善胰島素抵抗療效：由于國(guó)內(nèi)外尚無(wú)具體的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床暫定如下標(biāo)準(zhǔn)。治療后FINS≤15 mU/L或較治療前下降≥20%，或ISI提高≥30%為顯效。治療后FINS較治療前下降≥10%但仍高于正常標(biāo)準(zhǔn)，或ISI提高10%～30%為有效。治療后FINS無(wú)變化或有升高，或ISI提高＜10%為無(wú)效。

　　3.2   兩組中醫(yī)證候療效比較表1示，兩組顯效率及總有效率差異無(wú)顯著性（P＞0.05）,表明治療組改善中醫(yī)證候的療效與對(duì)照組相當(dāng)。表1  兩組中醫(yī)證候療效比較（略）

　　3.3  兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 

　　兩組治療前后FPG，F(xiàn)INS，HbA1C，ISI，TC，TG，HDLC，LDLC，BMI 均有顯著差異（P＜0.05），兩組治療后比較，其中FINS，ISI，TG、BMI差異有顯著性，（P＜0.05），說(shuō)明兩組降FPG，HbA1C ，TC，HDLC，LDLC療效相近，但治療組對(duì)于降低FINS，TG，BMI提高ISI的療效則明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2，表3。表2  兩組2型糖尿病患者治療前后FPG，F(xiàn)INS，HbA1C，ISI的變化（略）表3  兩組2型糖尿病患者治療前后TC,TG，HDLC，LDLC，BMI的變化(略)

　　4  討論

　　胰島素抵抗是胰島素作用的主要靶器官組織對(duì)一定劑量的胰島素所產(chǎn)生的生理效應(yīng)低于正常水平的一種狀態(tài)，是多種疾病，特別是糖尿病及心血管疾病共同的危險(xiǎn)因素，是滋生多種代謝相關(guān)疾病的共同土壤［5］。研究表明，92%的2型糖尿病患者存在IR，甚至在診斷2型糖尿病前 15～20年已經(jīng)存在胰島素抵抗［6，7］。因而改善胰島素抵抗已成為2型糖尿病臨床治療所面對(duì)的首要問(wèn)題。

　　我們認(rèn)為，2型糖尿病胰島素抵抗的基本病機(jī)為脾氣虧虛、痰濕淤阻。脾的運(yùn)化功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論述的胰島素介導(dǎo)能力極為相似。脾的運(yùn)化功能正常則可將水谷精微化生精氣血布散于全身以濡養(yǎng)全身，若脾的功能不能發(fā)揮，化源衰少，五臟之精少，血中之糖不能布于臟腑，營(yíng)養(yǎng)四肢，使血糖蓄積而增高。早在《靈樞集注》就有記載：“蓋五臟主藏精者也，五臟皆柔弱，則津液竭而善病消癉矣。”消渴之病因雖然與五臟精血虛衰、津液虧乏相關(guān)，但脾虛淤滯的特點(diǎn)更為顯著?！端貑?wèn)奇病論》云：“有病口甘者名曰脾癉，此肥美之所發(fā)也，其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”經(jīng)文明示，脾癉轉(zhuǎn)則為消渴，當(dāng)系消渴的前兆病證，屬消癉之類。而近年伴有代謝綜合征的2型糖尿病發(fā)病率逐年上升，究其原因，均與過(guò)食肥甘、反傷脾氣，脾氣不能濡潤(rùn)，或好逸惡勞，聚濕生痰，阻滯氣機(jī)，血行澀滯成淤有關(guān)。所以說(shuō)，糖尿病IR病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。

　　基于這樣的理論體系，運(yùn)脾活血法成為治療2型糖尿病胰島素抵抗的主要方法，《證治匯補(bǔ)·消渴》也曾將補(bǔ)脾作為收工大法：“五臟之精華，悉運(yùn)乎脾，脾旺則心腎相關(guān)，脾健則津液自化”；近代醫(yī)家施今墨提出益脾氣斂脾精，從脾氣虧虛、津氣不散出發(fā)，為臨床醫(yī)家所推崇［8］。

　　我們根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)脾的闡述，結(jié)合臨床，以運(yùn)脾活血立法，對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗進(jìn)行臨床干預(yù)。運(yùn)脾活血法組方以著名醫(yī)家李東垣的清暑益氣湯為基礎(chǔ)方，加活血之品而成，以創(chuàng)立“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點(diǎn)著稱的李東垣認(rèn)為脾胃在精氣升降運(yùn)動(dòng)過(guò)程中具有樞紐的作用，而十分重視升發(fā)脾胃之陽(yáng)，強(qiáng)調(diào)生長(zhǎng)和升發(fā)。李氏清暑益氣湯，就是這一指導(dǎo)思想的代表方劑。此湯清暑益氣，除濕健脾，原為長(zhǎng)夏濕熱困胃所設(shè)，主治平素氣虛，感受暑濕，脾濕不化。我們?cè)陂L(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)此與2型糖尿病胰島素抵抗患者臨床相類似，若要恢復(fù)脾的正常運(yùn)化功能就應(yīng)抓住本虛標(biāo)實(shí)兩端，升清陽(yáng)使水谷化為氣血而不釀生痰濁、稍加活血之品令血脈通利而不致滯澀成淤。方中蒼術(shù)、白術(shù)運(yùn)脾為方之首；黃芪、升麻、黨參益氣升陽(yáng)；生蒲黃、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血化淤；三者相配，益氣活血,并使黃芪補(bǔ)益而無(wú)呆滯之虞；陳皮、澤瀉、黃柏清熱化濕；葛根、麥門冬、五味子清熱生津?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究據(jù)報(bào)道黃芪煎服可使外源性腫瘤壞死因子(TNF-α)所致胰島素抵抗大鼠的胰島素敏感性K值明顯升高，高胰島素血癥及降低的組織糖原得以改善，并能降低胰高血糖素及促腎上腺皮質(zhì)激素水平。有研究證實(shí)五味子對(duì)α-葡萄糖苷酶有強(qiáng)烈的抑制作用，具有拜糖平樣的降糖、調(diào)節(jié)血脂作用［9］ ；而麥冬多糖及葛根素能使周圍組織對(duì)IR降低，具有降血糖及穩(wěn)定血糖的作用［10，11］ ，且葛根素具有降血壓、提高胰島素敏感性、糖化血紅蛋白、降低血黏度、改善微循環(huán)的作用［12］ 。

　　臨床研究證實(shí)，運(yùn)脾活血法能夠明顯降低2型糖尿病患者的餐后2 h血糖、HbA1C、血脂，療效與公認(rèn)的二甲雙胍相當(dāng)；同時(shí)，隨著患者FINS水平的下降，ISI明顯升高，說(shuō)明運(yùn)脾活血法具有顯著提高胰島素敏感性和生物效應(yīng)的作用，提示患者在治療后機(jī)體對(duì)胰島素敏感性增強(qiáng)，胰島素的生物效應(yīng)相應(yīng)提高。是否是受體與受體后的作用，促進(jìn)了葡萄糖的利用有待進(jìn)一步研究，在研究過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)任何毒副反應(yīng)，提示服藥安全。