事故現(xiàn)場圖

初看起來，全是司機的責(zé)任

從脫軌事故發(fā)生日至2006年8月31日，事故調(diào)查委員會前后實施了15次調(diào)查。最終的調(diào)查報告認為，當(dāng)事司機在此前一站停車位置大幅超過標(biāo)準(zhǔn)要求，因擔(dān)心受到公司懲罰，這名司機在開往下一站期間，忙于與車長無線聯(lián)絡(luò)，結(jié)果沒能在拐彎區(qū)間控制車速。據(jù)現(xiàn)場勘查和儀器記錄，脫軌前一瞬間，列車時速達到116公里，遠超該區(qū)間70公里的限速。事故電車的司機、23歲的高見隆二郎已經(jīng)死在這一起事故中，從初步調(diào)查的情況來看，他是事故的唯一責(zé)任人。

高見隆二郎事故前曾經(jīng)報告，他在倒數(shù)第二站伊丹站停車過站8米，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事實上高見隆二郎過站約70米才把車停下來，然后將車倒退回標(biāo)準(zhǔn)位置，導(dǎo)致誤點1分30秒。高見隆二郎為了隱瞞自己過站的事實，將車速推至極限試圖將耽誤的時間追回來，結(jié)果造成嚴(yán)重的出軌事故。…[詳細]

但，司機責(zé)任背后有機制原因

司機不僅駕駛失誤，而且撒謊和超速，調(diào)查至此，似乎已經(jīng)找到了事故的“罪魁禍?zhǔn)?#8221;。但調(diào)查報告并沒有把事故原因的分析停留在當(dāng)事司機操作失誤上，而是追根溯源，進一步指出導(dǎo)致司機應(yīng)對不當(dāng)?shù)谋澈箅[藏著JR西日本鐵道公司的經(jīng)營和管理問題，如發(fā)車頻度過密，司乘人員懲罰機制過于苛刻等。

報告發(fā)現(xiàn)，列車司機高見隆二郎工作才十一個月，就發(fā)生過三次超速事件，于是調(diào)查者接著追問：為什么有那么多超速事件？是不是人人都在超速？…[詳細]

接下來的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，JR的內(nèi)部時間表是精確到秒的，而且這份時間表苛刻得幾乎不可能做到。此外，JR對員工的管理方式也“殘酷得近似于軍人管理”。據(jù)日本《每日新聞》報道，JR的列車司機只要有一次越線停車就算違章作業(yè)，得停職反省接受 “日勤教育”，“日勤教育”包括寫檢討，掃廁所，讓所有的同事都知道你犯了錯誤。如果越線情況發(fā)生2次，即使不被剝奪司機資格，也還要接受時間更長的反省教育，而且今后的月薪、夏季獎和年終獎都要被扣，升職更受影響。如果在速度上控制得不好造成列車晚點哪怕一分鐘，處罰就更加嚴(yán)厲。…[詳細]

責(zé)任最后追到了公司

在這樣嚴(yán)苛的考核下，可想而知司機會經(jīng)常選擇用超速來避免晚點。為了避免超速，除了讓車掌來監(jiān)督司機，還有一個硬件上的防范方式，就是在鐵軌下面埋設(shè)速度監(jiān)視器，在列車超速的情況下強行降低列車的速度。不過，事故現(xiàn)場附近裝設(shè)的自動列車停止裝置（ATS-Sw）是日本仍使用中最舊的款式，它可以根據(jù)前后車的間隔時間來控制后車的行車速度避免追尾，但無法直接探測和控制行車速度，而采用最新型的速度監(jiān)視器需要幾十億日元的投資，JR西日本在民營化以后剛剛扭虧為盈，不愿意進行這么大的安全投資。

面對這種調(diào)查，JR西日本不得不承認，造成事故的原因是企業(yè)的經(jīng)營方針、管理方法引起的。民營化以后，公司的全部目標(biāo)就是扭虧為盈。把營業(yè)額、利潤率放在了最前面，忽視了安全，以至釀成了如此大的慘劇——也就是說，這不是一起偶然的事故，而是一起遲早會發(fā)生的事故。

調(diào)查報告重點強調(diào)，JR西日本公司對自動停車設(shè)備等保障行車安全設(shè)備的投入不力，導(dǎo)致超速問題未能在硬件上予以充分控制，這點為檢方后來從司法層面追究JR西日本管理層的刑事責(zé)任提供了重要論據(jù)。 …[詳細]