金匱要略黃疸證治法則
□ 孟琳升  包頭市杏林中醫(yī)研究院
　　《金匱要略》黃疸診斷，應(yīng)遵照9、10條加以分辨。所謂“脈沉，渴欲飲水，小便不利”及“腹?jié)M，舌萎黃，燥不得睡，屬黃家?！逼渲坞m有谷疸、酒疸、黑疸、女勞疸之分，但根本特色在于以病機(jī)為中心。即有表者，當(dāng)解散；熱濕者，當(dāng)清利；“兩熱所得”、“從濕得之”者，清熱利濕為法；“其熱在里，當(dāng)下之”；“酒疸心中熱，欲吐者，吐之愈”；寒濕發(fā)黃，則當(dāng)“于寒濕中求之”、“以為不可下也”。
　　一、濕熱內(nèi)蘊(yùn)
　　1.濕熱并重——茵陳蒿湯證：《傷寒論》261條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！?38條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！薄饵S疸》13條：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之?！睗駸峤徽?，郁而不達(dá)，汗路堵而尿路澀，故身無汗而小便短；邪無外出門徑，濕熱摶聚，蘊(yùn)郁而發(fā)黃，其色鮮明如柑橘之皮；濁阻隧絡(luò)，清濁內(nèi)混，故腹?jié)M不食、食即頭眩；熱濕蒸迫，故心胸不安、渴飲水漿、但頭汗出。茵陳蒿湯清熱利濕，利膽退黃；佐梔子清利三焦，兼通水道，使?jié)袢t熱孤；復(fù)以大黃清瀉攻下，釜底抽薪，更清血分邪熱。諸藥合用，苦勝濕、寒勝熱，共假二便之路，祛邪以外出，俾濕熱得除，黃疸自退。
　　2.濕重于熱——茵陳五苓散證：《黃疸》18條：“黃疸病，茵陳五苓散主之。”五苓散有利濕之功，可知證當(dāng)兼見身重、食減、便稀、小便短少或不利、脘腹脹滿、午后熱蒸，舌紅苔膩，脈濡數(shù)、細(xì)數(shù)、弦數(shù)。茵陳蒿開郁熱而清利，與五苓相合，宣表里而行水，使?jié)癯齽t熱無巢臼而黃疸乃退。
　　3.熱重于濕——梔子柏皮湯證：《傷寒論》262條：“傷寒身黃，發(fā)熱，梔子柏皮湯主之?！泵餮园l(fā)熱，熱重可知。更用苦寒，足見熱勢內(nèi)熾。證可口渴、煩滿、尿赤、眩暈、脈數(shù)、舌絳。梔子善清內(nèi)熱，苦寒而解郁熱結(jié)氣，使三焦邪熱得從小便利出；黃柏苦寒下走，燥濕而清熱；甘草和中護(hù)土，清熱而固本。諸藥共伍，清熱利濕，利膽退黃。
　　4.濕熱夾表——麻連赤豆湯證：《傷寒論》263條：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！彼幣渎辄S，知其兼表。頭疼身疼、惡寒無汗，理所必具。更稱“瘀熱在里”，尿赤口渴，亦所難免。方中連軺，即連翹之根，清熱而解毒，與麻、杏、甘等治風(fēng)寒郁遏之三拗湯相配，共治表有寒而里有熱；赤小豆、生梓白皮既清熱而又利水；生姜、大棗調(diào)中和胃，使散者自散，復(fù)者自復(fù)，表里兩顧，濕熱得除。
　　5.熱實(shí)上犯——梔子大黃湯證：《黃疸》15條：“酒黃疸，心中懊    或熱痛，梔子大黃湯主之”。熱實(shí)內(nèi)聚，中阻氣機(jī)，不通則痛。且因邪熱擾動(dòng)，上沖犯于脘胸，故為懊    或?yàn)樽茻嶂?。方選清瀉，或可更見煩躁寐差、二便欠通、身熱色黃。梔子大黃湯苦辛開泄、外散內(nèi)解，《金匱要略心典》稱之為：“梔子、淡豉徹?zé)嵊谏?；枳?shí)、大黃除熱于中；亦上下分消之法也?！?BR>　　6.熱實(shí)下趨——大黃硝石湯證：《黃疸》19條：“黃疸，腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯?！睙釋?shí)結(jié)聚中焦，清濁相混摶聚，故腹?jié)M而脹；里熱蒸迫，故而自汗；濕熱下趨，遏阻水道，故尿赤不利?！包S疸最難得汗，乃自汗則表從汗解，故曰此為表和里實(shí)”（《金匱要略論注》）。本證與前證，均為熱實(shí)結(jié)聚，前者病位偏上，本證則由中而下流，故用大黃、硝石以攻下熱實(shí)；黃柏、梔子清瀉郁熱。
　　7.邪熱郁閉——小柴胡湯證：《傷寒論》234條：“陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯”。證情復(fù)雜，病機(jī)多端。弦為少陽、浮為太陽、大為陽明，三陽合病。無汗脈浮，邪熱 郁閉太陽；短氣自汗、腹?jié)M鼻干、潮熱嗜臥、時(shí)時(shí)嘔噦，邪熱郁閉陽明；痛在心（脘）脅、久按而氣仍不通、小便澀難、耳前后腫，邪熱郁閉少陽。三經(jīng)熱閉，可先用刺法以通經(jīng)氣。若仍不愈，可取少陽，利其樞機(jī)，當(dāng)投小柴胡湯以和解啟達(dá)。
　　二、寒實(shí)上逆——小半夏湯證：《黃疸》20條：“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之?！苯?jīng)文“不可除熱”句前，一派脾虛陽衰之兆。當(dāng)此之際，雖有黃疸，也切不可清（除）熱以退黃。蓋熱除則陽愈損，輕者必發(fā)噦逆，重者則變危殆。若誤以苦寒，且顯現(xiàn)噦嘔者，法當(dāng)以“溫藥和之”。方用半夏，溫中化飲而止噦，生姜宣散水氣而止逆。俾“噦止然后溫理中臟，使氣盛而行健，色噦逆除、黃疸去”（《金匱要略心典》）。
　　三、肝膽氣滯——柴胡湯證：《黃疸》21條：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”。柴胡和少陽、理厥陰、舒肝氣，故知本條乃為肝膽氣滯病機(jī)。肝氣自郁本經(jīng)，兩脅氣脹或疼；肝木克乘脾土，脘腹脹滿而痛楚；木犯胃則嘔逆、脘痞、吞酸；氣阻滯則太息、易怒、口苦。若偏少陽膽郁，方用小柴胡湯；兼夾實(shí)滯，可選大柴胡湯。后世依據(jù)此理，更添補(bǔ)了較多治法：肝郁氣滯甚者，用柴胡舒肝散；自郁本經(jīng)者，用顛倒木金散，肝脾不和者，用逍遙散。而肝郁脾虛、氣滯濕阻、寒熱不調(diào)、升降失司者，熱化用東垣中滿分消丸、環(huán)化者用中滿分消湯。臨床頗多效驗(yàn)。
　　四、瘀血內(nèi)結(jié)——抵當(dāng)湯證：《傷寒論》129條“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！毖?dú)饽郎?，脈見沉結(jié)；瘀阻下焦，少腹硬滿；血行瘀阻，榮不敷布，故見身黃；血滯礙神，故心煩如狂，甚則發(fā)狂。桃仁、大黃破結(jié)通瘀；水蛭、虻蟲直搗血絡(luò)。峻劑猛攻，使血行則身黃自退。
　　五、腎虛血滯——硝石礬石散證：《黃疸》2條：“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸?！?4條又云：“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之，膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治，硝石礬石散主之。”久病女勞疸，腎虛血凝滯。其陰虛火旺者，午后熱升、微汗骨蒸；腎色外現(xiàn)者，額見黑色；瘀血內(nèi)著者，膀胱拘急、大便黑色；瘀阻水氣者，腹脹如水；瘀滯衛(wèi)氣者，身反惡寒。硝石入血分而消堅(jiān)積，礬石去水氣而消瘀滯?？制涫幍K胃，故以麥粥和服。此法在欲治標(biāo)，俾邪去色正復(fù)。若標(biāo)病（瘀血）不著，則當(dāng)以虛勞之法論治，或補(bǔ)陰、或培陽，均在權(quán)衡。
　　六、血燥兼瘀——豬膏發(fā)煎證：《黃疸》17條：“諸黃，豬膏發(fā)煎主之?！必i膏，即今之豬脂（油），能利血潤燥、滲骨通腸；亂發(fā)即今之血余，能消瘀通便而止血。以藥測證，知病機(jī)為血燥夾瘀。故可見皮膚干澀、肌錯(cuò)如鱗、心悸目眩、便秘痛脹、舌紫脈澀等。現(xiàn)今“慢肝”、“肝硬化”者，常有肝血不足而燥瘀并存之證，誠顯仲景見識(shí)之博。
　　七、脾胃氣虛——小建中湯證：《黃疸》22條：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”。久病必虛，或損先天、或傷后天。然男子以氣為主，故脾胃氣傷者尤多。經(jīng)文以補(bǔ)中一法作為示例，誨人治黃莫忘虛損病機(jī)，特以“虛勞”二字以示警。
　　八、表虛夾感——桂枝加黃芪湯證：《黃疸》16條：“諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之?！贝艘嗍纠龡l文。啟發(fā)后人不可就癥、就方而對(duì)號(hào)入座。因病證可傳變、病機(jī)有兼夾。以久疸為例，虛易招邪，多為虛而夾感。仲景舉例桂枝加黃芪湯，旨在說明表虛夾感病機(jī)治法，其他陰、陽、氣、血等虛證，以及與它邪的兼夾，自應(yīng)類推考究。