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四逆散臨床運(yùn)用解析
來源：《中國中醫(yī)藥報(bào)》第3123期
四逆散組方選藥寓意深?yuàn)W，廣泛運(yùn)用于人體各系統(tǒng)疾病，臨床辨證化裁療效頗彰。此文通過分析四逆散的藥物組成，以使人們更深入地理解與運(yùn)用本方。 四個(gè)方根 四逆散藥僅柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草四味，但是組方精妙，配伍奇絕，其包含了四個(gè)方根：柴胡、甘草；芍藥、甘草；枳實(shí)、芍藥；柴胡、枳實(shí)、芍藥，此四個(gè)基本方根巧妙組合，是構(gòu)成四逆散臨床療效顯著的基礎(chǔ)。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇 柴胡 甘草柴胡、甘草即為小柴胡湯之雛形，鄒澍云：“小柴胡湯七味，五味皆可加減，惟柴胡、甘草無可加減，以安內(nèi)攘外，不容偏廢也。”（《本經(jīng)疏證》）此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平，“稟少陽之氣，動(dòng)于子而發(fā)于寅，故得從堅(jiān)凝閉密之地，正中直達(dá)，萬化為之一新”（《本草乘雅》）入于肝，能條達(dá)肝木，升提肝氣，暢達(dá)脾土通路，推陳致新，攜引腎中真水上達(dá)。甘草味甘平，“外赤中黃，包兼坤離”（《本草綱目》）調(diào)節(jié)心腎，“含章土德，為五味之長(zhǎng)，故治居中之府藏”（《本草乘雅》），入于脾土“能緩其中氣不足”（《本草求真》），脾氣充盛，道路通暢，則腎水上行之路無礙。故此二藥配伍，實(shí)為助肝用、補(bǔ)脾體、疏肝氣、暢脾道。 芍藥 甘草芍藥、甘草相配即為《傷寒論》中誤服桂枝湯導(dǎo)致變證而隨證施治的芍藥甘草湯。四逆散實(shí)為芍藥甘草湯的衍化方，如當(dāng)代金匱大家何任先生便認(rèn)為“四逆散是芍藥甘草湯加味而來”。芍藥甘草相伍酸甘化陰，以生津血，潤(rùn)滑降泄郁結(jié)，宣暢道路。甘草“味甘主中，有升降沉浮，可上可下，有和有緩，有補(bǔ)有滯，居中之道盡矣。”（《本草求真》引王好古語）其能助芍藥入于肝木脾土，條達(dá)肝脾血分郁結(jié)，宣通臟腑積聚主氣，故而郁滯散去，腎中真水自會(huì)由肝經(jīng)脾徐徐上達(dá)。 枳實(shí) 芍藥《金匱要略》載枳實(shí)芍藥散，方治“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥”、“并主癰膿”。枳實(shí)苦寒，性酷而速，具有“疏通決泄破結(jié)實(shí)之義”（《本草衍義補(bǔ)遺》），而其“形圓臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃絡(luò)”（《傷寒直解》）枳實(shí)入于脾胃瀉滯消積、破氣，有沖墻倒壁之力，味酸又能入肝“肝木郁于地下，則不能條達(dá)而脅痛，得其破散沖走之力”（《本草經(jīng)疏》），所以《本經(jīng)逢源》總結(jié)其功用為：“入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣”再配以芍藥“斂肝之液，收肝之氣”（《本草求真》）開達(dá)肝脾陰結(jié)，共奏祛痰、宣暢氣機(jī)之功，氣機(jī)條暢，則肝木脾土皆順其性，所以真水自當(dāng)上奉。 柴胡 枳實(shí) 芍藥此三味則是大柴胡湯的重要組成部分，日本漢方醫(yī)家和田東郭等人即認(rèn)為“四逆散是大柴胡湯的變方”。此三味配伍功用全在肝脾氣血陰陽上求之，合以“國老”甘草，功宏力強(qiáng)。在氣，枳實(shí)破滯降氣，柴胡疏散升氣，芍藥收攝失位之氣，甘草和其不調(diào)之氣；在血，柴胡揚(yáng)氣行血，枳實(shí)破瘀滯，芍藥通營和血，甘草緩中補(bǔ)虛調(diào)養(yǎng)新血；在表里，柴胡舒啟外達(dá)，枳實(shí)消瀉內(nèi)降，芍藥疏通經(jīng)絡(luò)，甘草和調(diào)臟腑；在陰陽，柴胡、甘草行陽，枳實(shí)、芍藥走陰。陽主升，陰主降，升降相宜，氣機(jī)無礙，流通百骸，四藥相合，可疏升肝木，理通脾滯，和解樞機(jī)，條暢道路，宣布陽氣。 運(yùn)用要點(diǎn) 柴胡證與柴胡體質(zhì)柴胡證與柴胡體質(zhì)是南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授提出的，中醫(yī)學(xué)將藥物的應(yīng)用指征稱為“藥證”，柴胡的應(yīng)用指征即為柴胡證，而柴胡體質(zhì)則是指柴胡證及柴胡類方方證出現(xiàn)的頻度比較高的一種體質(zhì)類型。黃煌教授認(rèn)為柴胡證由兩部分組成：①胸脅苦滿；②寒熱往來或休作有時(shí)。柴胡體質(zhì)包括：①外觀特征：體型中等或偏瘦，面色微暗黃或青黃色、青白色，缺乏光澤，皮膚比較干燥，舌質(zhì)堅(jiān)老，暗而有紫點(diǎn)，舌體不淡胖，舌苔正?；蚱桑}象多弦細(xì)；②好發(fā)癥狀：主訴以自覺癥狀為多，對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感，或時(shí)有寒熱感，情緒波動(dòng)較大，食欲易受情緒影響。胸脅部時(shí)有氣塞滿悶感，或有觸痛，肩頸部常有酸痛感，拘攣感，四肢常冷，少腹部易脹痛，女性月經(jīng)周期不齊，經(jīng)前多見胸悶乳脹，煩躁，經(jīng)來腹痛，經(jīng)血暗或有血塊；③體質(zhì)傾向：多氣滯，多血瘀。 四逆散屬于柴胡類方中具有代表性的一張方子，所以柴胡證與柴胡體質(zhì)的應(yīng)用指征亦適用于四逆散，但是四逆散也有自己特異的使用指征：腹痛，多偏于胸脅或兩少腹部，疼痛為脹痛。另外日本漢方醫(yī)家細(xì)野氏提出“患四逆散證的人，其性格是內(nèi)向的，多為消極的，善于擔(dān)心的，非常注意細(xì)節(jié)的，神經(jīng)質(zhì)性格的人，特別是對(duì)自己體內(nèi)的不調(diào)頗為敏感，而且具有向不好方面考慮的性格特征。”也可作為臨證使用四逆散的參考依據(jù)。 四逆散證的腹診腹診是從公元16世紀(jì)末起在日本醫(yī)學(xué)界逐漸興起的一種獨(dú)特診法?，F(xiàn)今臨床上亦有廣泛運(yùn)用，《腹證奇覽》載四逆散腹證：“胸下左右，心下或胸下之傍皆實(shí)滿，猶大柴胡之腹證，胸滿而實(shí)，逆滿，苦痛亦甚，心下痞硬者，多屬本證。”日人藤平健從臨床出發(fā)認(rèn)為：“這個(gè)處方用于實(shí)證比例弱，體力、腹力中等程度的人，在左右兩邊大致有相等程度的胸脅苦悶，腹直肌宛如兩根棒子柱立著，從上到下都呈強(qiáng)烈的緊張狀態(tài)，壓心窩時(shí)有抵抗力和疼痛的腹部癥候，這是處方的重點(diǎn)”。臨床隨證施用，恰如其分。 四逆散證的舌脈四逆散證最為常見的是弦脈，弦脈為郁結(jié)不暢之征。引起郁結(jié)的原因甚多，若為痰濕水飲凝聚，則見弦滑；若為瘀血結(jié)滯，則見弦澀、弦細(xì)等；若為郁火閉伏，則見弦數(shù)、弦硬、沉弦等。這些脈象必于兩關(guān)脈中取之時(shí)最為明顯，但是無論何脈，沉取不會(huì)太弱。至于舌質(zhì)常為堅(jiān)老而干，色稍暗，或有點(diǎn)紫，苔薄，薄白或薄黃，多為少津不潤(rùn)。 合方運(yùn)用 四逆散無論用于何病，其病機(jī)里都有肝失疏泄，脾失通達(dá)一面，故而臨證常根據(jù)肝脾郁結(jié)的原因不同而隨證合方為用。 四逆散合二陳湯 主要用于痰氣郁結(jié)而致肝脾不調(diào)之證。若脾失健運(yùn)，水濕聚而成痰，痰濕郁結(jié)，氣機(jī)逆亂，故以四逆散合二陳湯恢復(fù)一身氣機(jī)的暢通。四逆散調(diào)滯治氣，二陳湯順氣治痰，痰氣并治，郁結(jié)得通而肝脾調(diào)和。 四逆散合五苓散 此方主要用于水氣彌漫三焦，內(nèi)侵肝脾而致肝脾失調(diào)之證。五苓散整體調(diào)治人體水液代謝失常，伍以四逆散助其行散氣化，升降樞紐氣機(jī)，使水氣歸于常道。 四逆散合升降散此二方功效相似，皆能升降氣機(jī)，疏宣氣滯，但是合方主要用于火氣郁結(jié)而致肝脾不和之證。升降散疏散宣泄三焦火熱，正如楊栗山所云：“僵蠶，蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣。”四逆散加強(qiáng)其升降上下，疏宣表里邪熱之力，如此，熱郁得以宣散，氣機(jī)流通，肝脾功用自復(fù)，諸疾得愈。（王兵 河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院） |
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