第一章 傳統(tǒng)X線診斷報(bào)告書寫技巧

第五節(jié) 泌尿生殖

一、腎臟

（一）正常尿路平片

腎、輸尿管、膀胱X線平片（尿路平片，KUB）是泌尿系統(tǒng)X線檢查中的基本方法，可以獨(dú)立運(yùn)用，也是靜脈尿路造影術(shù)（IVP）前必不可少的常規(guī)攝片。攝片前應(yīng)清潔腸道，一般采用緩瀉藥，檢查前兩天開始進(jìn)清淡少渣飲食更好，正常KUB應(yīng)顯示腸氣及糞塊均少，避免將糞塊誤認(rèn)為結(jié)石，同時為造影檢查提供一個良好的對比片。仰臥位攝片，照片應(yīng)包括全部尿路，即上界包括兩側(cè)腎上腺區(qū)域，下至膀胱和前列腺。優(yōu)良的KUB可以較清楚地顯示腎臟位置、大小和輪廓，同時可以觀察腰大肌外緣及盆部軟組織之輪廓。

【病例】正常尿路平片

圖1-5-1  正常KUB

1、正常KUB[圖1-5-1]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：首先應(yīng)評判尿路平片的攝片質(zhì)量，包括攝片范圍和對比度等，對雙腎區(qū)、輸尿管走行及膀胱區(qū)是否有陽性結(jié)石和鈣化作重點(diǎn)觀察，此外對腎臟輪廓和腰大肌外緣應(yīng)詳細(xì)觀察和描述。

3、報(bào)告示范：雙腎區(qū)、雙輸尿管走行及膀胱區(qū)未見陽性結(jié)石及鈣化影。雙側(cè)腎輪廓清晰，大小正常，雙側(cè)腰大肌外緣清晰。

（二）正常靜脈尿路造影

正常IVP，注藥后1～2min，腎實(shí)質(zhì)顯影，密度均勻；之后，腎盞和腎盂開始顯影；15～3Omin時，腎盞和腎盂顯影最濃。腎盂略呈三角形，上緣隆凸，下緣微凹，邊緣光整，常見類型為喇叭狀、分支型或壺腹型。正常輸尿管全程在除去壓迫后顯影，通常為間斷性顯影其管腔的寬度因蠕動而有較大變化，但邊緣光滑，走行柔和，可有折曲。膀肌充盈，邊緣光滑，其上緣可有子宮或結(jié)腸的壓跡。

【病例】正常靜脈尿路造影

圖1-5-2  正常靜脈尿路造影

A.IVP30min；B.IVP35min解除壓迫

1、IVP3Omin及35min（解除壓迫）片[圖1-5-2]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：首先描述尿路平片。對于IVP多時相攝片，首先應(yīng)提示具體攝片時間，著重描寫腎盂腎盞、輸尿管及膀脫的顯影情況（正?；蜓舆t、清晰或淺淡）、形態(tài)和排泄情況（正常或延遲）。

3、報(bào)告示范：KUB：雙腎區(qū)、雙輸尿管走行及膀胱區(qū)未見陽性結(jié)石及鈣化影。IVP：經(jīng)靜脈注入造影劑后，分別于7、15、30min攝壓迫像各一張，解除壓迫后即35min攝仰臥位全程像。雙腎盂盞于7min均顯影，解壓后排泄良好。雙側(cè)腎小盞杯口銳利，右側(cè)腎盂呈喇叭形，左側(cè)腎盂呈分支型。雙側(cè)輸尿管未見增寬，走行于雙側(cè)脊柱旁。膀胱充盈，邊緣光滑。

（三）盂管交界部狹窄

盂管交界部狹窄是一種很常見的先天性疾病，為腎盂輸尿管交界部良性狹窄，局部管壁平滑肌增厚或炎性纖維性增生，其他原因有輸尿管息肉、血管壓迫等，常繼發(fā)不同程度的腎盂積水，一般腎盞積水輕于腎盂積水。繼發(fā)感染、結(jié)石很常見，嚴(yán)重者最終導(dǎo)致腎功能減退及喪失或腎盂破裂。

【病例】左側(cè)盂管交接部狹窄

圖1-5-3  左側(cè)盂管交接部狹窄

A.仰臥位；B.俯臥位

1、IVP仰臥位及俯臥位全程像[圖1-5-3]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：報(bào)告書寫時應(yīng)強(qiáng)調(diào)擴(kuò)張的腎盂與輸尿管明顯不成比例，失去移行性，盂管交界部圓鈍或呈鼠尾狀。同時應(yīng)該注意有無息肉樣充盈缺損和血管壓跡。應(yīng)該與壺腹型腎盂鑒別，后者腎盞不積水，顯影及排泄時間正常。

3、報(bào)告示范：KUB：雙腎區(qū)、輸尿管走行及膀胱區(qū)未見陽性結(jié)石及鈣化影。IVP：經(jīng)靜脈注入造影劑后于7、15、3Omin各攝一片，35、45、55min攝解除壓迫后仰臥、俯臥、立位排尿后三位片，右側(cè)腎盂腎盞、輸尿管及膀胱顯影及時，形態(tài)無異常。35min仰臥位片見左側(cè)腎盞明顯積水?dāng)U張，腎盂淺淡，不全顯影，45min俯臥位片見左側(cè)盂管交界部梗阻圓鈍，腎盂大部分位于腎輪廓外，輸尿管上段細(xì)線狀，中下段未顯影，55min立位排尿后片見造影劑排空延遲。其余未見異常。

（四）雙腎盂雙輸尿管畸形并輸尿管囊腫

雙腎盂雙輸尿管畸形系胚胎期輸尿管芽分裂異常所致，分裂完全則為雙腎盂雙輸尿管。無并發(fā)畸形時，臨床上無任何癥狀，影像學(xué)上多因其他疾病或常規(guī)體檢而偶然發(fā)現(xiàn)。10%～40%并發(fā)其他畸形，常因并發(fā)腎積水、輸尿管異位開口、輸尿管囊腫、結(jié)石和感染而就診。

【病例】左側(cè)雙腎盂雙輸尿管畸形并輸尿管囊腫，囊腫感染合并結(jié)石

圖1-5-4  左側(cè)雙腎盂雙輸尿管畸形并輸尿管囊腫，囊腫感染合并結(jié)石

A.KUB；B.IVP35min解除壓迫后仰臥位

1、KUB及35min（解除壓迫）片[圖1-5-4]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：不完全雙輸尿管應(yīng)觀察描述“Y”形匯合的部位。完全性雙輸尿管有各自的開口，上位輸尿管常合并囊腫，囊腫可繼發(fā)感染和結(jié)石，注意上位輸尿管一般開口較低，可以異位開口于膀胱頸部或后尿道，對于重度積水或盲囊狀的上位腎盂腎盞輸尿管，IVP不顯影，但顯影的下位腎盂腎盞輸尿管常向外移位，此時應(yīng)建議CT檢查。

3、報(bào)告示范：KUB：盆腔內(nèi)偏左可見一類圓形高密度影，大小約為14mm×12mm，邊緣光滑。IVP：靜脈注射造影劑后，7、15、30、35、40、45、50min各攝一片，雙腎顯影同步。右側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管顯示清楚，腎盞杯口銳利，喇叭型腎盂，輸尿管纖細(xì)無擴(kuò)張。左側(cè)顯示雙腎盂、雙輸尿管，雙輸尿管走行正常，下位腎輸尿管遠(yuǎn)端擴(kuò)張，膀胱內(nèi)高密度影周圍圍繞一低密度帶，黏膜粗糙、增厚，與輸尿管入口關(guān)系密切。

（五）腎結(jié)石

泌尿系結(jié)石的主要成分是草酸鈣、磷酸鈣及尿酸。含鈣結(jié)石為陽性結(jié)石，尿酸結(jié)石為陰性結(jié)石。腎結(jié)石約2/3位于腎盂內(nèi)，其次在下部腎盞。發(fā)病年齡以35～50歲居多。腎結(jié)石可引起腎盂腎盞的阻塞、損傷和感染。位于腎盂內(nèi)的較大結(jié)石若活動度小，未產(chǎn)生梗阻、感染、損傷，可以長期無明顯臨床癥狀或僅有同側(cè)腰部隱痛或鈍痛。若結(jié)石活動度較大，則產(chǎn)生腎絞痛。

【病例】右側(cè)腎臟鑄型結(jié)石

圖1-5-5  右側(cè)腎臟鑄型結(jié)石

A.KUB；B.35min解除壓迫仰臥位片

1、KUB及35min（解除壓迫）片[圖1-5-5]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：描述陽性結(jié)石的形態(tài)、大小、數(shù)量和位置，注意KUB與IVP的對比，強(qiáng)調(diào)結(jié)石位于腎盂腎盞內(nèi)，由于造影劑充盈程度和時相不同，陽性結(jié)石可能呈相對高密度、被遮蓋或呈現(xiàn)充盈缺損樣改變。對于患腎的顯影情況和積水程度也應(yīng)詳細(xì)描述，有助于判斷其分泌功能。

3、報(bào)告示范：KUB：右腎區(qū)可見一與腎盂腎盞形態(tài)吻合的鹿角形高密度影，整體大小約為6.Ocm×4.5cm。IVP：靜脈注射造影劑后于7、15、30、35、45min各攝一片，雙腎顯影同步，右腎盂腎盞輕中度積水?dāng)U張，平片所見高密度影位于腎盂腎盞內(nèi)，腎盂及中下組部分腎盞內(nèi)表現(xiàn)為充盈缺損。左側(cè)腎盂、腎盞顯影良好，小盞杯口銳利。雙側(cè)輸尿管走行于脊柱兩側(cè)，未見擴(kuò)張。膀胱充盈良好，邊緣光滑。

（六）腎結(jié)核

腎結(jié)核好發(fā)于20～50歲，可由肺結(jié)核經(jīng)血行播散而來，也可以是全身粟粒結(jié)核的一部分。病理期腎結(jié)核大多數(shù)無臨床癥狀。當(dāng)病變發(fā)展到腎臟髓質(zhì)、在椎體深部形成干酪性病灶而成為臨床期腎結(jié)核時，出現(xiàn)低熱、盜汗等結(jié)核病的全身癥狀。當(dāng)病變累及腎盂腎盞、尤其是累及輸尿管、膀胱時，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿等典型癥狀。

【病例】右側(cè)腎臟及輸尿管結(jié)核

圖1-5-6  右側(cè)腎臟及輸尿管結(jié)核

A.35min解除壓迫仰臥；B.50min解除壓迫俯臥

1、35min（解除壓迫）片及50min俯臥位片[圖1-5-6]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：報(bào)告書寫前應(yīng)詳細(xì)了解患者病史及化驗(yàn)等相關(guān)臨床資料，KUB著重觀察腎區(qū)的鈣化，IVP主要觀察描述患腎的顯影情況及形態(tài)表現(xiàn)：顯影淺淡、積水?dāng)U張、腎盞變形和破壞、“打尖征”、添加影等等，同時應(yīng)注意合并的輸尿管結(jié)核和膀胱攣縮及對側(cè)的結(jié)核或繼發(fā)積水改變。顯影不佳時應(yīng)建議行逆行性腎盂造影或CT檢查。

3、報(bào)告示范：KUB：雙腎區(qū)、輸尿管走行及膀胱區(qū)均未見高密度結(jié)石影，兩側(cè)腎輪廓不大，邊緣清楚。IVP：經(jīng)靜脈注射造影劑后，分別于7、15、30、35、50min攝片。左側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱顯影良好，形態(tài)無異常，右側(cè)腎盂、腎盞7min開始顯影，但較左側(cè)淺淡。解除壓迫后，片示右側(cè)腎盂、腎盞邊緣形態(tài)不規(guī)整，腎盞不對稱性擴(kuò)張，尤以下組腎盞明顯，相應(yīng)腎大盞較窄。右側(cè)輸尿管亦輕度擴(kuò)張。

（七）單純腎囊腫

單純性腎囊腫多是后天性腎小管阻塞及血供不足所致，少數(shù)與先天因素有關(guān)。多為單發(fā)，一般起源于腎皮質(zhì)，壁菲薄，可出現(xiàn)鈣化，囊內(nèi)容為漿液性液體，內(nèi)含蛋白及鹽類。臨床上多無癥狀，偶有輕度不適，囊腫較大時可以壓迫鄰近的臟器引起相應(yīng)癥狀。囊腫破裂可出現(xiàn)血尿、肋腹痛及腹部腫塊。

【病例】右腎下極單純性囊腫

圖1-5-7  右腎下極單純性囊腫

A.IVP15min斷層片；B.35min解除壓迫仰臥 

1、15min斷層片及35min（解除壓迫）片[圖1-5-7]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：KUB主要觀察描述腎臟外形變化，腎臟局部外突膨大；IVP片主要觀察腎盞受壓、分離、移位改變，注意腎盞并無破壞，在造影早期斷層片，由于腎實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化，與不強(qiáng)化的較大囊腫對比明顯，可以觀察到低密度的占位病變。

3、報(bào)告示范：KUB：右腎下極輪廓增大。腹部泌尿系統(tǒng)區(qū)未見陽性結(jié)石及鈣化影。IVP：經(jīng)靜脈注入造影劑后于7、15、30、35min攝片。左側(cè)腎盂腎盞顯影良好，形態(tài)無異常，可見輕度逆流（扇狀腎小管逆流）；右側(cè)顯影略延遲，右腎下極于斷層片可見一個圓形低密度病灶，直徑為6.5cm，下組腎盞受壓上移，未見破壞。雙側(cè)輸尿管全程顯影，右側(cè)略有擴(kuò)張。膀胱未完全充盈。

（八）多囊腎

多囊腎是一種染色體顯性遺傳疾病，可分成嬰兒型和成人型，后者多見，有時合并肝、脾、胰囊性病變。多囊腎90%發(fā)生于雙側(cè)腎臟，好發(fā)年齡40～60歲。大體病理顯示腎臟增大，表面多發(fā)圓隆突起，囊腫大小不等，內(nèi)含液體，腎實(shí)質(zhì)多受壓而萎縮。本病可并發(fā)感染、結(jié)石、腫瘤及破裂出血等，出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥時可導(dǎo)致腎功能不良。

【病例】雙側(cè)多囊腎

圖l-5-8  雙側(cè)多囊腎

A.KUB；B.30min仰臥

1、KUB及30min片[圖l-5-8]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：KUB主要觀察描述雙腎輪廓增大和外緣的分葉狀改變，IVP主要觀察描述顯影情況和腎盂腎盞的多發(fā)性弧形受壓，同時應(yīng)注意合并的結(jié)石和其他改變。

3、報(bào)告示范：KUB：雙腎外形略增大，雙腎區(qū)、輸尿管走行及膀胱區(qū)未見陽性結(jié)石及鈣化。IVP：經(jīng)靜脈注入造影劑后，分別于7、15、30min攝壓迫像，解除壓迫即于35、45min攝仰臥位、俯臥位全程像見雙腎影增大，雙側(cè)腎盂、腎盞變形，可見多個弧形壓跡，腎盞分離，部分腎盞頸部受壓變窄，遠(yuǎn)端腎盞擴(kuò)張，杯口變鈍。雙側(cè)輸尿管、膀胱形態(tài)未見異常。

（九）腎癌

腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，占腎臟腫瘤的90%，占腎臟惡性腫瘤的75%，好發(fā)于50～70歲。多發(fā)生于一側(cè)，腫塊大小不一，呈圓形、橢圓形。最常見癥狀為無痛性血尿。病理上腎癌切面不均質(zhì)，腫瘤表面血管擴(kuò)張、充血，內(nèi)有出血、壞死、囊性變、纖維化及鈣化。腫瘤侵及腎靜脈時形成瘤栓，也可通過淋巴道轉(zhuǎn)移至腎門、下腔靜脈和主動脈旁淋巴結(jié)。腎癌可轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨骼、腦等。

【病例】左腎透明細(xì)胞癌

圖1-5-9  左腎透明細(xì)胞癌

A.30min仰臥；B.35min解除壓迫仰臥

1、3Omin及35min（解除壓迫）片[圖1-5-9]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：主要觀察患腎輪廓改變（腎極增大或局限突出）和顯影情況，腎盂腎盞的形態(tài)，注意典型的“手抱球征”和“蜘蛛足征”，腎盂腎盞的整體移位、變形和破壞，顯影不良者應(yīng)建議CT檢查。

3、報(bào)告示范：KUB：雙側(cè)腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)未見陽性結(jié)石及異常鈣化影。IVP：經(jīng)靜脈注入造影劑后7、15、30、35及40min分別攝片，7、15、30min示左側(cè)腎影較對側(cè)增大，中部明顯向外突出，左腎上、下盞擴(kuò)張呈圓鈍狀，腎盂及左腎中盞受壓、推移呈“手握球”征。35min、40min解壓后攝片顯示左側(cè)輸尿管走行及形態(tài)未見異常。右側(cè)腎盞、腎盂、輸尿管形態(tài)正常，右腎排泄正常。膀胱充盈良好，形態(tài)無異常。

（十）腎盂癌

腎盂癌病理上多為乳頭狀移行上皮細(xì)胞癌，少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，起源于腎盂腎盞黏膜，可以發(fā)生于腎盂腎盞的任何部位，并侵犯腎實(shí)質(zhì)。男性發(fā)病為女性的2～4倍，80%以上的患者為40～70歲，臨床上最常見的癥狀是血尿和肋腹痛，很少捫及腹部腫塊。鱗癌常有尿路感染和結(jié)石癥狀。

【病例】右側(cè)腎盂移行細(xì)胞癌

圖1-5-10  右側(cè)腎盂移行細(xì)胞癌

A.30min仰臥；B.45min解除壓迫俯臥

1、30min及45min（解除壓迫）俯臥位片[圖1-5-10]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：主要觀察描述腎盂內(nèi)充盈缺損大小、形態(tài)，侵及范圍，近端腎盞的積水?dāng)U張，腎盂腎盞壁的破壞等情況。同時應(yīng)注意是否合并輸尿管、膀胱腫瘤的充盈缺損及對側(cè)上尿路情況，對于顯影不良、診斷困難者應(yīng)建議CT檢查。

3、報(bào)告示范：KUB：雙側(cè)腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)未見陽性結(jié)石及鈣化。IVP：經(jīng)靜脈注入造影劑后，分別于7、15、30min攝壓迫像，解除壓迫后35min仰臥位及45、65min俯臥位全程像各一張。雙腎顯影時間正常。右腎小盞杯口變鈍，腎盞擴(kuò)張，腎盂內(nèi)可見分葉狀充盈缺損影，右輸尿管上段和下段部分顯影，未見擴(kuò)張。左腎盂腎盞、輸尿管及膀胱顯影良好，形態(tài)未見異常。

（十一）腎動脈狹窄

腎動脈狹窄的主要原因?yàn)棰傧忍煨阅I動脈發(fā)育不良，常合并腎臟發(fā)育不良，腎臟外形小。②動脈粥樣硬化：常見于中老年患者。③纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，常見于青年患者，女性多于男性。動脈壁病變可以主要侵犯內(nèi)膜、中膜或外膜，因而本癥又可分為內(nèi)膜纖維增生、中膜纖維肌肉發(fā)育不良及外膜纖維增生。④大動脈炎，本癥多為青壯年女性，近90%病例在30歲以下，是累及動脈全層的非特異性炎癥，腎動脈最常受累。腎動脈狹窄患者血壓明顯增高，主要臨床癥狀為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心慌等高血壓癥狀，個別患者可有腰痛、血尿。

【病例】左腎動脈及其分支狹窄（先天性發(fā)育不良）

圖1-5-11  左腎動脈及其分支狹窄（先天性發(fā)育不良）

1、DSA腹主動脈造影片[圖1-5-11]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：①先天性腎動脈發(fā)育不良，注意累及腎動脈主干或分支，受累腎動脈全段纖細(xì)，比一般腎動脈細(xì)1/2以上。管壁光滑整齊，無狹窄后擴(kuò)張。腎內(nèi)動脈細(xì)小、稀少。②動脈粥樣硬化，多累及腎動脈開口及主干近心段，多為偏心性狹窄。③纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良：典型病變部位在腎動脈中遠(yuǎn)段，呈串珠樣狹窄。④大動脈炎：侵犯胸腹主動脈及其分支，腎動脈最常受累。應(yīng)該詳細(xì)觀察腎動脈的解剖結(jié)構(gòu)，判斷腎動脈有否狹窄以及狹窄的部位和特點(diǎn)，應(yīng)描寫?yīng)M窄的程度、范圍和性質(zhì)；同時觀察有無合并的畸形、變異。

3、報(bào)告示范：經(jīng)股動脈插管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于腎動脈開口的上方，注入造影劑并動態(tài)攝片，腹主動脈及其大分支顯影。右側(cè)腎動脈及其分支顯影清晰，形態(tài)無異常。左側(cè)腎動脈主干及其分支普遍變細(xì)，呈移行狀，主干的寬度僅為右側(cè)的1/2，管壁光滑完整，無狹窄后擴(kuò)張。

二、輸尿管

（一）輸尿管結(jié)石

原發(fā)于輸尿管的結(jié)石很少，常由腎臟向下排出移動而來。輸尿管結(jié)石一般很小，常停留在輸尿管的3個生理狹窄處，以第一和第三生理狹窄處為多，急性發(fā)作時由于輸尿管痙攣和結(jié)石移動，損傷輸尿管黏膜引起絞痛和血尿，并引起上尿路不同程度梗阻積水。

【病例】雙側(cè)輸尿管結(jié)石

圖1-5-12  雙側(cè)輸尿管結(jié)石

A.KUB；B.IVP40min解壓后俯臥位

1、KUB及40min俯臥位像[圖1-5-12]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：KUB應(yīng)觀察描述輸尿管走行方向一致的條形或橢圓形高密度影，密度可均勻但常不均勻，著重觀察輸尿管的3個生理狹窄處。造影片應(yīng)注意顯影情況，描述上尿路梗阻積水程度，注意多體位攝片（尤其是俯臥位）并與淋巴結(jié)鈣化、靜脈石等鑒別，強(qiáng)調(diào)結(jié)石位于輸尿管內(nèi)或與輸尿管重疊，其上方梗阻積水。對于顯影不良無法確診者應(yīng)建議逆行性腎盂造影或CT檢查。

3、報(bào)告示范：KUB：右輸尿管走行區(qū)盆腔段斷續(xù)條形高密度影，左輸尿管遠(yuǎn)端圓環(huán)狀高密度影，近側(cè)輸尿管2.5cm長度密度升高。IVP：經(jīng)靜脈注入造影劑后，分別于7、15、30min攝壓迫像，解除壓迫后35、40、55min攝仰臥、俯臥、排尿后全程像各一張。雙腎顯影延遲，雙側(cè)腎小盞杯口變淺，彎窿變鈍，腎盂形態(tài)未見異常。雙側(cè)輸尿管增寬，左輸尿管全程顯影，第三生理狹窄處見充盈缺損影，邊界清晰銳利。右輸尿管盆腔段梗阻，遠(yuǎn)側(cè)未顯影。膀胱顯影較淡，其內(nèi)未見確切充盈缺損。

（二）輸尿管癌

輸尿管癌與腎盂癌一樣絕大多數(shù)為移行細(xì)胞癌，鱗癌、腺癌和未分化癌均少見。臨床表現(xiàn)以血尿?yàn)橹?，絕大多數(shù)為無痛性，少數(shù)可伴有腰腹疼痛及包塊，好發(fā)于中老年，男性多于女性。腫瘤常早期就侵犯管壁全層或侵犯周圍結(jié)構(gòu)。輸尿管癌可以單發(fā)或多發(fā)，既可由腎盂癌蔓延或種植形成，也可由膀胱癌向上蔓延而來。

【病例】右輸尿管盆腔段移行細(xì)胞癌

圖l-5-13  右輸尿管盆腔段移行細(xì)胞癌

A.IVP35min仰臥位；B.IVP45min俯臥位

1、35min仰臥位及45min俯臥位片[圖l-5-13]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：主要觀察描述輸尿管充盈缺損或狹窄的部位、大小或范圍、形態(tài)等，對于梗阻積水情況應(yīng)進(jìn)行判斷和描述，同時應(yīng)觀察腎盂腎盞、膀胱的合并腫瘤病變。梗阻較重顯影甚差或不顯影時應(yīng)建議進(jìn)一步CT等檢查。

3、報(bào)告示范：KUB：雙側(cè)腎區(qū)、輸尿管走行及膀胱區(qū)未見陽性結(jié)石及鈣化。IVP：經(jīng)靜脈注入造影劑后，分別于7、15、30min攝壓迫像，解除壓迫后攝35min仰臥位、45min俯臥位全程像各一張。左腎顯影及排泄時間正常，左側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管形態(tài)未見異常，右腎腎盂腎盞稍擴(kuò)張，右輸尿管平第一骶椎水平管腔擴(kuò)張，其內(nèi)見充盈缺損，邊緣不光滑，呈菜花狀，大小約2.5cm×2cm，其上輸尿管擴(kuò)張，其下輸尿管形態(tài)、走行未見異常。膀胱充盈，形態(tài)未見異常。

三、膀胱

（一）膀胱結(jié)石

膀胱結(jié)石可由于尿潴留、感染或異物而產(chǎn)生，也可以是腎結(jié)石排入膀胱，一般由鎂、氨、尿酸組成。結(jié)石刺激膀胱可引起慢性炎癥，致使黏膜充血、潰瘍和出血。臨床主要癥狀為排尿困難和排尿終末時疼痛，以及血尿、尿頻等。

【病例】膀胱結(jié)石并右側(cè)輸尿管第一生理狹窄處陽性結(jié)石

圖1-5-14  膀胱結(jié)石并右側(cè)輸尿管第一生理狹窄處陽性結(jié)石

A.KUB；B.35min解除壓迫仰臥位

1、KUB及35min（解除壓迫）片[圖1-5-14]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：平片應(yīng)觀察描述膀胱區(qū)域異常高密度影，數(shù)量、形態(tài)（同心圓形或桑堪狀）、大小、移動度，造影片應(yīng)強(qiáng)調(diào)各體位陽性結(jié)石均位于膀胱輪廓內(nèi)，注意較濃的造影劑可能遮蓋膀胱結(jié)石。對于合并的膀胱炎小梁形成也要觀察描述。

3、報(bào)告示范：KUB：右側(cè)腎區(qū)可見一“棗核狀”結(jié)石影。膀胱底部可見一圓形鈣化影。IVP：注入造影劑后，7、15、30、35min及90min各時相圖像顯示：15min時右腎輕微顯影，外形增大，KUB所見右腎結(jié)石位于右盂管交界處，直至90min右腎盂盞始終無清晰顯示。右輸尿管未見顯影。左腎顯影正常，各組腎盞略飽滿，左側(cè)輸尿管通暢，未見狹窄及擴(kuò)張。膀胱輪廓光整，其底部可見一圓形更高密度影，與平片鈣化影相符。

（二）膀胱癌

膀胱癌的主要臨床癥狀是無痛性肉眼血尿，50～60歲好發(fā)，以膀胱三角區(qū)及膀胱兩側(cè)壁多見，形態(tài)以乳頭狀、菜花狀多見，病理上多為移行細(xì)胞癌（90%）和乳頭狀癌。移行細(xì)胞癌多為表淺性膀胱癌，約占3/4，余1/4為浸潤性。

【病例】膀胱移行細(xì)胞癌

圖1-5-15  膀胱移行細(xì)胞癌

A.35min解壓后仰臥位；B.50min膀胱左前斜位

1、35min（解除壓迫）片及50min膀胱左前斜位片[圖1-5-15]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：主要觀察描述膀胱內(nèi)充盈缺損的數(shù)量、形態(tài)、位置、大小，鄰近膀胱壁是否僵硬及其范圍，是否侵犯膀胱輸尿管入口，如果是IVP檢查還要相應(yīng)觀察描述上尿路顯影情況及其形態(tài)，是否合并上尿路梗阻及其程度，當(dāng)出現(xiàn)腫瘤側(cè)上尿路不顯影的情況時，應(yīng)進(jìn)一步CT檢查。

3、報(bào)告示范：KUB：雙側(cè)腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)未見陽性結(jié)石及鈣化。IVP：經(jīng)靜脈注入造影劑后，分別于7、15、30min攝壓迫像，解除壓迫攝35min仰臥位全程像和50min膀胱雙斜位像各一張。雙腎顯影及排泄時間正常。雙側(cè)腎小盞杯口銳利、腎盂形態(tài)未見異常。雙側(cè)輸尿管形態(tài)、走行未見異常。膀胱壁欠光滑，膀胱偏右側(cè)可見一類圓形充盈缺損影，大小約為3.6cm×3.2cm，邊緣不光滑。

（三）膀胱輸尿管反流

膀胱輸尿管反流指尿液從膀胱逆流入輸尿管或充滿腎盂、腎盞及輸尿管，上尿路不擴(kuò)張或有不同程度積水?dāng)U張。常見于兒童，可導(dǎo)致泌尿道感染及反流性腎病。按病因分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類：原發(fā)性最常見的原因是膀脫輸尿管交界處發(fā)育異常。繼發(fā)性常見原因是膀胱出口或尿道梗阻以及神經(jīng)源性膀胱。

【病例】雙側(cè)膀胱輸尿管反流

 圖1-5-16  雙側(cè)膀胱輸尿管反流 

1、排尿性膀胱造影左前斜位片[圖1-5-16]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：主要觀察反流是單側(cè)還是雙側(cè)，應(yīng)說明造影劑反流所到達(dá)的高度、范圍，是否合并積水?dāng)U張和逆流，并進(jìn)行分度；對于出現(xiàn)反流的情形應(yīng)加以說明，是靜息狀態(tài)下還是在排尿過程中。同時應(yīng)觀察和描述膀胱的形態(tài)及是否合并尿道病變。

3、報(bào)告示范：經(jīng)尿道插管向膀胱內(nèi)注入造影劑，膀胱充盈良好，邊緣光滑，左右轉(zhuǎn)動體位，靜息狀態(tài)下即可見造影劑反流入雙側(cè)輸尿管及腎盂腎盞內(nèi)，進(jìn)行排尿動作時反流現(xiàn)象顯示更明顯，左側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管形態(tài)正常，右側(cè)積水?dāng)U張。

四、尿道

（一）后尿道瓣膜

后部尿道瓣膜是嚴(yán)重的尿道畸形，幾乎都發(fā)生在男性，典型的后部尿道瓣膜是由中腎管最遠(yuǎn)端的殘留或異常附著所致，此病的病理改變?nèi)Q于所致泌尿道梗阻的嚴(yán)重程度和累及范圍。出生前未發(fā)現(xiàn)者可在出生后數(shù)月至數(shù)年因排尿不正常，觸及腎盂積水所致“腫塊”或泌尿道感染等原因就診。

【病例】后尿道膜部瓣膜

圖1-5-17  后尿道膜部瓣膜

1、排泄性膀胱尿道造影[圖1-5-17]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：排尿性膀胱尿道造影表現(xiàn)為尿道管徑以瓣膜或隔膜所在的精阜下方為界形成鮮明對比，近側(cè)后尿道及膀胱頸顯著擴(kuò)張，遠(yuǎn)側(cè)尿道管徑正常，粗細(xì)兩段間可見橫行透亮線，典型后尿道瓣膜近側(cè)尿道擴(kuò)張段的遠(yuǎn)端圓隆而向遠(yuǎn)方突出，與相鄰正常尿道間共同勾畫出發(fā)自尿道前壁且稍向后上方傾斜的瓣膜輪廓，通常呈線型或前厚后薄的類三角形透亮影。瓣膜后端與尿道后壁間尿流通過的小孔是此型的特征。書寫報(bào)告時主要描述后尿道瓣膜的形態(tài)，注意與有中心孔的后部尿道隔膜鑒別，同時應(yīng)觀察并描述近側(cè)的后尿道及膀胱擴(kuò)張，并描述膀胱小梁形成、多發(fā)憩室樣突出及有無膀胱輸尿管反流等情況。

3、報(bào)告示范：近側(cè)后尿道及膀胱頸顯著擴(kuò)張，前尿道管徑正常，兩段之間可見透亮線自尿道前壁向后上方傾斜。近側(cè)尿道擴(kuò)張段的遠(yuǎn)端圓隆，向前下突出。膀胱小梁形成，未見膀胱輸尿管反流。

（二）尿道外傷性狹窄

尿道損傷是泌尿系統(tǒng)中最常見的損傷，常見于騎跨傷或會陰部踢傷，常傷及尿道球部，少數(shù)傷及膜部。骨盆骨折可直接損傷后尿道。少數(shù)情況下可為尿道操作時的醫(yī)源性損傷。尿道損傷時病理分為三期：損傷期、炎癥期和狹窄期，狹窄期主要是纖維組織增生形成癱痕，造成尿道狹窄，引起排尿障礙和尿潞留。

【病例】后尿道膜部外傷后狹窄

圖1-5-18  后尿道膜部外傷后狹窄

A.骨盆平片；B.排尿性膀胱尿道造影左前斜位

1、骨盆平片+排尿性膀胱尿道造影斜位片[圖1-5-18]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：觀察描述狹窄部位，一般位于尿道球部或膜部，測量其長度和寬度，描述其邊緣是否光滑，梗阻程度，近端是否擴(kuò)張及程度，是否合并膀胱炎癥和憩室。同時應(yīng)描述骨盆骨折的情況。

3、報(bào)告示范：平片見左側(cè)閉孔不圓滑，恥坐骨結(jié)合部膨大，為陳舊骨折改變。經(jīng)造瘺引流導(dǎo)管向膀胱內(nèi)注入對比劑，排尿時見尿道膜部不規(guī)則狹窄，長約1cm，寬約2mm，其近段較擴(kuò)張，尿液尚能通過，前尿道顯影，寬度異常。膀胱邊緣不甚光滑，未見憩室形成。

（三）尿道直腸瘺

先天性尿道直腸瘺是由于胚胎發(fā)育過程中尿道直腸隔缺損而發(fā)生，常與肛門直腸閉鎖或狹窄并存。瘺道可發(fā)生于尿道膜部或前列腺部。臨床上常見患兒無肛門，胎糞由尿道排出，尿中出現(xiàn)糞渣，如患兒有肛門，則尿液可從肛門流出。

【病例】先天性后尿道直腸瘺

圖1-5-19  先天性后尿道直腸瘺

1、排尿性膀脫尿道造影[圖1-5-19]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：注意觀察描述尿道瘺口一般位于后尿道前列腺部或膜部，與直腸遠(yuǎn)端形成線狀瘺道，造影劑經(jīng)肛管排出，須敘述造影方法，一般認(rèn)為逆行性尿道造影顯示較好，但有時動態(tài)排泄性膀胱尿道造影效果更佳，必要時可以聯(lián)合運(yùn)用，也可以灌腸造影單獨(dú)或聯(lián)合使用。最好測量瘺道長度和寬度。

3、報(bào)告示范：單純透視未見異常。經(jīng)導(dǎo)管向膀胱內(nèi)注入對比劑，排尿時見尿道膜部與球部交界處向后突呈三角形，尖端呈細(xì)線狀通向直腸。尿道各段通暢，尿液通過順利。

五、女性生殖

（一）環(huán)定位

在計(jì)劃生育工作中，X線檢查用于檢查宮腔內(nèi)節(jié)育裝置安放情況及檢查取環(huán)后是否有殘余。節(jié)育裝置種類繁多，大致可分透X線和不透X線兩種，不透X線的常有不銹鋼環(huán)、繞銅絲的“T”形等。檢查前應(yīng)排空膀胱，避免因膀胱過度充盈將子宮上推使節(jié)育器位置抬高。正常人立位時宮腔內(nèi)節(jié)育器的最低位置可達(dá)恥骨聯(lián)合下0.5cm。臥位時節(jié)育器應(yīng)高于恥骨聯(lián)合。

【病例】子宮置入節(jié)育環(huán)

圖1-5-20  子宮置入節(jié)育環(huán)

1、環(huán)定位片[圖1-5-20]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：以節(jié)育環(huán)中心向脊柱中線劃線測量節(jié)育環(huán)偏左或偏右的距離，然后測量距恥骨聯(lián)合上緣的高度。應(yīng)描述節(jié)育環(huán)的位置和形狀，尤其是斷裂或取環(huán)后殘留等異常情況。

3、報(bào)告示范：盆腔內(nèi)見一橢圓形環(huán)狀金屬影，距正中線偏左2.2cm，距恥骨聯(lián)合上緣7.5cm。

（二）子宮輸卵管造影

子宮輸卵管造影是將造影劑經(jīng)子宮頸口注入子宮及輸卵管，以顯示子宮頸管、子宮腔及兩側(cè)輸卵管的一種X線檢查方法。根據(jù)這些結(jié)構(gòu)的位置、大小、形態(tài)和內(nèi)膜等情況作出判斷。這一種檢查方法特別在觀察輸卵管有無阻塞、詳查阻塞原因及了解子宮輸卵管畸形方面有很大的幫助。

【病例】慢性輸卵管炎

圖1-5-21  慢性輸卵管炎

1、子宮輸卵管造影像[圖1-5-21]

2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：造影顯示正常子宮內(nèi)腔呈倒立三角形，邊緣光滑。左右輸卵管細(xì)而彎曲，長8～14cm，分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部，造影常只能顯示峽部及壺腹部，造影時正?？梢娫煊皠浬⑷肱枨荒c間隙。慢性輸卵管炎導(dǎo)致輸卵管阻塞，壺腹部積水?dāng)U張，呈囊狀或指狀，造影劑不能彌散入盆腔。應(yīng)該注意有時子宮角肌肉痙攣（對比劑刺激所致）而造成假性不通。

3、報(bào)告示范：經(jīng)插管注入造影劑，子宮顯影，呈倒三角形，邊緣光滑，雙側(cè)輸卵管顯影，壺腹部阻塞，積水?dāng)U張呈指狀。未見造影劑彌散入盆腔。