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瘧疾的癥狀、檢驗(yàn)、治療與護(hù)理
瘧疾早期癥狀有哪些？
一、按照發(fā)病過程分類：四種人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體相似，可分為潛伏期、發(fā)冷(寒戰(zhàn))期、發(fā)熱期、出汗期和間歇期。 1、潛伏期：從人體感染瘧原蟲到發(fā)病(口腔溫度超過37.8℃)，稱潛伏期。潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長潛伏期蟲株，可長達(dá)8～14個(gè)月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過預(yù)防藥的人，潛伏期可延長。 間日瘧(tertian malaria)多急起，復(fù)發(fā)者尤然。初次感染者常有前驅(qū)癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠;頭痛，四肢酸痛;食欲不振，腹部不適或腹瀉;不規(guī)則低熱。一般持續(xù)2～3天，長者一周。隨后轉(zhuǎn)為典型發(fā)作。分為三期。 2、發(fā)冷期或寒戰(zhàn)期：驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約10分鐘，乃至一小時(shí)許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。 3、發(fā)熱期：冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達(dá)40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉(zhuǎn)不安，呻呤不止;有的譫妄，撮空，甚至抽搐或不省人事;有的劇烈頭痛.頑固嘔吐?；颊呙娉?氣促;結(jié)膜充血;皮灼熱而干燥;脈洪而速;尿短而色深。多訴說心悸，口渴，欲冷飲。持續(xù)2-6小時(shí)，個(gè)別達(dá)10余小時(shí)。發(fā)作數(shù)次后唇鼻常見皰疹。 4、出汗期：高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時(shí)體溫降低，常至35.5℃。患者感覺舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺醒來，精神輕快，食欲恢復(fù)，又可照常工作。此刻進(jìn)入間歇期。 5、間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時(shí)間。時(shí)間長短取決于蟲種和免疫力。就典型者的間歇期而言，惡性瘧病例很不規(guī)則，短僅數(shù)小時(shí)，長達(dá)24～48h，間日瘧和卵形瘧約為48h，三日瘧為72h。鏡檢所見原蟲除惡性瘧外，以大滋養(yǎng)體為主。 6、潛隱期和復(fù)發(fā)：間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和復(fù)發(fā);惡性瘧和三日瘧只有復(fù)燃，沒有復(fù)發(fā)。初發(fā)與復(fù)發(fā)以及前后兩次復(fù)發(fā)間隔的時(shí)間，分別稱為第1和第2潛隱期。未經(jīng)足量高效血內(nèi)裂殖體殺滅藥治療后所見的類似情況，統(tǒng)稱復(fù)燃。 二、按照疾病嚴(yán)重程度分類：兇險(xiǎn)型瘧疾主要見于惡性瘧。其他三種瘧疾極少見到兇險(xiǎn)型。 1、間日瘧：間日瘧多有前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過38℃為準(zhǔn)，發(fā)熱始于中午前后和晚上9點(diǎn)以前，偶見于深夜。開始一、二次癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。間日瘧發(fā)作中常見單純皰疹，多見于口唇周圍，也可延及鼻和兩耳，偶見于肛門周圍和外陰部。間日瘧預(yù)后良好，早年有良性瘧之稱。 2、卵形癥：臨床癥狀與間日瘧相似。多數(shù)在下午5點(diǎn)以后或晚上發(fā)作。癥狀較輕，無明顯寒戰(zhàn)，發(fā)作次數(shù)一般在6次以內(nèi)，易自愈，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少，常見無癥狀的帶蟲者。半數(shù)以上病例一開始就呈典型的間日熱型，熱度較低。 3、三日瘧：潛伏期18～35天，平均28天。通常無前驅(qū)期，發(fā)作前3～4天有疲倦、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、寒冷感及頭痛，往往不易覺察而被忽視。多在午后發(fā)病，亦可見于中午時(shí)分。發(fā)冷、發(fā)熱和出汗三個(gè)時(shí)期較明顯，因退熱太快，有虛脫的可能。由于三日瘧原蟲的發(fā)育同步性較強(qiáng)，每72h為一發(fā)作周期亦較規(guī)則。三日瘧無復(fù)發(fā)，足量氯喹和奎寧均能予以根治。 4、惡性瘧：潛伏期6～27天，平均11天，多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等。出汗期不明顯。熱型復(fù)雜，有的像間日瘧，隔天發(fā)作1次，與48h為一惡性瘧紅內(nèi)期裂體增殖周期相符;有的每天發(fā)熱，熱型呈間歇型、弛張型或不規(guī)則型;有的持續(xù)高熱，發(fā)熱期往往長達(dá)20～36h;前后兩次發(fā)作的間歇期極短，致使體溫曲線呈“M”型。惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后，即可根治。若能及時(shí)治療，多數(shù)病例預(yù)后良好。 (1)腦型：多見于無免疫力而又未及時(shí)治療者。臨床上分為嗜睡、昏睡和昏迷三級(jí)。 (2)超高熱型：以起病較急、體溫迅速上升至41℃以上并持續(xù)不退為特點(diǎn)。 (3)厥冷型：病人軟弱無力，皮膚濕冷、蒼白或輕度發(fā)紺，可有陣發(fā)性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便，很快虛脫以至昏迷，多因循環(huán)衰竭而死亡。 (4)胃腸型：有明顯腹痛、腹瀉和里急后重感。本型是兇險(xiǎn)型中預(yù)后較好、病死率較低一型。 三、診斷 人體四種瘧疾在臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過、對(duì)藥物反應(yīng)等方面有許多共同性，又各有一定的特殊性。因此，在診斷上應(yīng)明確患者的瘧疾種類。 1、臨床診斷要點(diǎn) ①多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒;②體溫在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后很快下降，繼而有不同程度的出汗。每隔2～4h測(cè)量體溫1次，分析體溫曲線，則可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫往往降至正?；蛟诔匾韵?③發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱期與無熱期交疊出現(xiàn)，且有一定的規(guī)律性;④病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無力和略感不適外，一般感覺良好;⑤發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間開始發(fā)作者較少;⑥臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(shì);⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符;⑧脾大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見肝大。 嬰幼兒、惡性瘧以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次，臨床癥狀常不典型。此外，一些有較高免疫力的病人，血中帶有大量原蟲，臨床癥狀卻不明顯或完全沒有，尤須參照體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查方能確定診斷。 2、實(shí)驗(yàn)室診斷見檢查標(biāo)簽頁
瘧疾應(yīng)該做哪些檢查？
依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)。 (一)診斷原則 根據(jù)流行病學(xué)史(曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿，夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史)，發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷，發(fā)熱，出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，予以診斷。 (二)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部和全國瘧疾專家咨詢委員會(huì)所制定的瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合以下任何一點(diǎn)即為瘧疾：血液中查見有瘧原蟲;臨床癥狀典型;抗瘧藥物治療有效。 (三)臨床診斷要點(diǎn)： 1、病人每日發(fā)熱。 2、多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。 3、體溫短時(shí)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)后很快下降，然后有不同程 度的出汗。 4、發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱與無熱期交迭，出現(xiàn)且有規(guī)律。 6、發(fā)熱多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。 7、有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。 8、脾腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見肝腫大。 9、臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(shì)(未見有此類病例)。 (四)實(shí)驗(yàn)室診斷 1、Dipstick方法：目前，世界衛(wèi)生組織推薦應(yīng)用Dipstick方法，其原理是利用惡性瘧原蟲能夠合成、分泌一種穩(wěn)定的水溶性抗原-富組蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ，HRPⅡ)，以其制備的單克隆抗體滴于免疫層析條上，經(jīng)過吸附、洗滌與顯色，檢測(cè)血中富組蛋白Ⅱ的存在。據(jù)國外比較Dip-stick及其他幾種方法的報(bào)道，Dipstick方法診斷瘧疾的敏感性(84。2%～93。9%)和特異性(81。1%～99。5%)均較高;且具有操作簡便、快速穩(wěn)定、易學(xué)的特點(diǎn)，適用于鏡檢或?qū)嶒?yàn)室技術(shù)質(zhì)量難以保證、及待確定瘧疾的流行范圍、瘧疾呈低度傳播、需避免藥物濫用以減少抗性發(fā)展的地區(qū)。必須指出的是，應(yīng)用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法難以檢出尚處于潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲。 2、PCR檢測(cè)：目前公認(rèn)，在各種瘧疾檢測(cè)方法中，PCR方法的敏感性和特異性是最高的。為進(jìn)一步提高PCR技術(shù)的敏感性和特異性，以及便于在實(shí)際工作中推廣，在此基礎(chǔ)上，又進(jìn)行了巢式PCR(nested PCR)、PCR-ELISA等方法的研究。除能夠直接檢測(cè)抗凝血樣中的瘧原蟲外，PCR檢測(cè)濾紙干血滴上的瘧原蟲技術(shù)也已成熟，從而便于以PCR技術(shù)監(jiān)測(cè)邊遠(yuǎn)地區(qū)的瘧疾。由于它對(duì)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和條件的要求較高，從而限制了其在現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)用。就目前多數(shù)瘧區(qū)的條件，現(xiàn)場(chǎng)采血后，尚要回到具有較好條件的實(shí)驗(yàn)室做進(jìn)一步的分析處理。 3、免疫學(xué)檢測(cè)：①檢測(cè)瘧原蟲抗原;可查出原蟲血癥者，故對(duì)臨床診斷為現(xiàn)癥病人以及從人群中查傳染源、考核療效均可使用。主要方法有瓊脂糖擴(kuò)散試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、直接熒光或酶免疫染色法等;②檢測(cè)瘧原蟲抗體：可用于流行病學(xué)調(diào)查，追溯傳染源;借助測(cè)定流行區(qū)人群抗體水平的高低，來推斷瘧疾的流行趨勢(shì);過篩供血者以預(yù)防瘧疾輸血感染，以及考核抗瘧措施的效果等。此外對(duì)多次發(fā)作又未查明原因者，檢測(cè)瘧疾抗體有助于診斷。檢測(cè)抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。 4、核酸探針檢測(cè)：目前國內(nèi)外已有幾種不同的核酸探針用于瘧原蟲的檢測(cè)。由于其獨(dú)特的高特異性，敏感性可高于鏡檢，認(rèn)為核酸探針技術(shù)非常有希望替代常規(guī)的顯微鏡檢查，且可在短時(shí)間內(nèi)批理處理大量樣本，已被認(rèn)為可以定量及估算瘧原蟲血癥水平，是瘧疾流行病學(xué)調(diào)查及評(píng)價(jià)抗瘧措施效果很有潛力的診斷工具。目前大量生產(chǎn)核酸探針和大規(guī)?，F(xiàn)場(chǎng)使用尚存在一些技術(shù)問題須解決。 5、血中病原體檢查：人體四種瘧原蟲只有惡性瘧一種在周圍血內(nèi)僅見環(huán)狀體和配子體，且在發(fā)作期檢出機(jī)會(huì)較多，發(fā)作間歇期多數(shù)原蟲進(jìn)入內(nèi)臟毛細(xì)血管，如當(dāng)時(shí)配子體尚未出現(xiàn)，則血檢可能暫呈陰性，因此惡性瘧在發(fā)作期間查血最為適宜;其余三種瘧疾的血檢不受時(shí)間限制，無論在發(fā)作期及間歇期均可見到原蟲。臨床上酷似瘧疾，血檢原蟲陰性者，應(yīng)堅(jiān)持一天查血2次，連續(xù)幾天。細(xì)致地按規(guī)定檢查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是瘧疾，最終定能在周圍血中查到瘧原蟲。從患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、鏡檢，迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法，如發(fā)現(xiàn)紅內(nèi)期瘧原蟲即可確診。 鑒于鏡檢法的準(zhǔn)確性受到血中原蟲密度、制片和染色技術(shù)、服藥后原蟲變形或密度下降以及鏡檢經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，近年來對(duì)傳統(tǒng)的血檢法有了一些改進(jìn)。其一為Becton Dickinson公司QBC法(quantitative buffy coat)。用含有抗凝劑和吖啶橙的毛細(xì)管，取病人60μl血，加一個(gè)浮器，離心后，瘧原蟲濃集在紅細(xì)胞上層和白細(xì)胞下層，由于管中央有浮器存在，把上述兩層細(xì)胞和瘧原蟲推向管壁，可以直接在熒光顯微鏡下檢查發(fā)熒光的瘧原蟲。此法有濃縮作用，可提高敏感度，不需要染色，節(jié)省了時(shí)間。其二是0。5%～1。0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后鏡檢。優(yōu)點(diǎn)是以皂素處理過的厚血膜底板清晰，無紅細(xì)胞殘骸和血小板干擾，有助于瘧原蟲檢出。
瘧疾治療前的注意事項(xiàng)？
(一)預(yù)防用藥 根據(jù)WHO最新的建議[29]，瘧疾的預(yù)防用藥在過去20來已逐漸減少其重要性，目前建議使用的僅限於短期前往高危險(xiǎn)疫區(qū)的觀光客，以及在高流行區(qū)工作的軍人，警察或勞工等、對(duì)於預(yù)防用藥有以下幾點(diǎn)要注意： 1、沒有任何一種預(yù)防用藥有百分之百的保護(hù)作用。 2、預(yù)防用藥必須因不同的地區(qū)的抗藥性而使用不同的藥物。 3、每周服用一次的藥如chloroquine或mefloquine必須在出發(fā)前一周開始服用，mefloquine更建議兩周前開始服用，除了可以達(dá)到更高的血中藥物濃度之外，更可以提早發(fā)現(xiàn)可能的副作用。 4、抗瘧疾藥物最好跟食物一起服用，而且要喝大量的水。 5、服藥必須規(guī)律，尤其是每周一次的藥，最好在每周的同一天服用，使用時(shí)間也很重要，除了Malarone以外，其他的藥都必須在離開疫區(qū)之后繼續(xù)服用4周以確保預(yù)防的效果。 6、每種抗瘧預(yù)防用藥皆有其不同族群使用的禁忌，使用前必須詳加考慮。 7、曾經(jīng)前往疫區(qū)的民眾必須了解，不管有無使用預(yù)防用藥，返國后3個(gè)月內(nèi)若有不明原因的發(fā)燒，應(yīng)盡早就醫(yī)，并主動(dòng)告知醫(yī)師相關(guān)的旅游史。 (二)特殊族群預(yù)防用藥的注意事項(xiàng)： 1、懷孕婦女：懷孕時(shí)感染瘧疾會(huì)增加母親死亡及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，更可能導(dǎo)致死產(chǎn)或是嬰兒體重不足，所以應(yīng)該建議懷孕婦女盡量不要到有瘧疾風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)旅游。如果真的必要，建議要做好完善的預(yù)防措施，包括避免蚊子叮咬(使用防蚊液及蚊帳)，以及正確使用預(yù)防藥物、藥物選擇除了要考慮依不同地區(qū)可能的抗藥性之外，還要特別注意藥物的安全性，像是mefloquine就不建議在第一產(chǎn)期使用(2nd，3rdtrimester可以使用)，而doxycycline則是整個(gè)懷孕期間都不能用，另外Malarone則是還沒有足夠的使用經(jīng)驗(yàn)。 2、小孩：小孩得到瘧疾很可能會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥甚至急速惡化死亡，尤其是惡性瘧流行區(qū)，最好不要帶嬰兒或年紀(jì)小的孩童前往，如無法避免，一定要做好萬全的準(zhǔn)備來避免蚊子叮咬、藥物方面，必須依體重來調(diào)整劑量，mefloquine只可以用在體重大於5公斤的小孩，doxycycline不能用在8歲以下的小孩，Malarone則是不用在小於11公斤的小孩、表六為WHO預(yù)防用藥的建議。
瘧疾中醫(yī)治療方法
[方一] 蒼耳子20克，雞蛋3枚。將蒼耳子搗碎，水煎取濃汁，雞蛋打入沸汁中，煮成溏心蛋，食蛋喝湯。 本方祛邪解表，扶正，對(duì)瘧疾有效。 [方二] 常山、檳榔、半夏、烏梅各9克。水煎服，日1劑，連服3日。 本方出自《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，對(duì)瘧疾有效。 [方三] 制香附30克，制草烏15克。水煎服，日1劑，1次服。 血分有熱及孕婦忌用。 本方截癥殺蟲，開痰理氣，適用于寒冷瘧疾。 [方四] 甘草、甘遂各100克。研細(xì)末混和，收貯瓶中備用，治時(shí)取藥未0.5—1克，用消毒棉花包裹，使呈球狀，放置臍窩中，外覆以4平方厘米的膠布，四周固定粘緊，勿使泄氣，每次貼藥1畸2天，在發(fā)病前3小時(shí)貼藥。 本方祛痰破積，主治間日瘧、惡性瘧，為云南醫(yī)生舒壽群方。 [方五] 青蒿30克。水煎，于發(fā)作前2小時(shí)服，連服3日。 本方出自《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，適用于瘧疾。 [方六] 辣椒、大茴香等分。研末，可發(fā)作前2小時(shí)用膏藥貯大椎穴。 本方出白《祖?zhèn)髅胤酱笕?，適用于瘧疾。 [方七] 綠豆30克，信石(明昔)9克。研細(xì)末，以蔥餅為丸，如綠豆大，每服3丸，發(fā)日早五更，以新泉水吞服。 本方出自《祖?zhèn)髅胤酱笕?，適用于瘧疾。但忌濕面、生冷葷腥。 [方八] 半邊蓮30克，雞蛋2枚。同煮至蛋熟，去殼，在瘧疾發(fā)作前2小時(shí)服。 本方清熱解毒，化濕截瘧、對(duì)瘧疾有效。 [方九] 馬蘭30克，白糖20克。放入杯中以沸水沖泡，發(fā)作前半小時(shí)服用。 本方清熱解毒，用治瘧疾，此為《偏方大全》方。 [方十] 羊骨250克。將羊骨洗凈，砸碎，加水煮湯，在癥疾發(fā)作前3小時(shí)服飲。 本方補(bǔ)腎，強(qiáng)筋骨，用治，瘧癥。 [方十一] 花生仁。炒熟，每日吃50--100克。 本方治三陰瘧。 [方十二] 赤小豆100克，紅鯉魚1條，棗10個(gè)，陳皮5克，生姜50克。將小豆洗凈，魚去內(nèi)雜，加鹽，與陳皮、生姜共煮.爛熟，頓服。 本方除濕散寒，清熱解毒，適用于間日瘧，三日瘧或久治不愈的瘧疾。 【其它療法】 1、耳針 方法：在發(fā)作前1-2h針刺，強(qiáng)刺激，留針1h，連續(xù)針3天。 2、穴位敷藥 (1)取大椎穴，要發(fā)作前2h，用胡椒或朝天椒1-2個(gè)搗爛，外敷3-4h。 (2)取內(nèi)關(guān)穴，用煙絲兩份，生姜1份，共搗爛，取如硬幣大小一塊敷穴位上。 (3)取內(nèi)關(guān)，用鮮毛莨或野薄荷或獨(dú)頭蒜適量，搗爛、在發(fā)作前1-2h敷穴上，外用膠布固定3-4h。
瘧疾西醫(yī)治療方法
瘧疾治療不僅是解除患者的疾苦，同時(shí)也是為了控制傳染源、防止傳播。現(xiàn)癥病人要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)根治。 一、治療 (一)治療用藥建議： 早期的診斷及正確的治療，是決定瘧疾預(yù)后最重要關(guān)鍵，由於臺(tái)灣根除瘧疾已經(jīng)四十年，近年來境外移入的病例每年約只有30例，臨床醫(yī)師若經(jīng)驗(yàn)不足，常常不能在第一時(shí)間診斷出來;另外因?yàn)榀懠膊r變化迅速，重癥瘧疾(severe/complicatedmalaria)開始常以非特異性癥狀來表現(xiàn)，如果不能及早發(fā)現(xiàn)給予適當(dāng)?shù)闹委?，常?huì)導(dǎo)致各器官嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。 另外治療上最棘手的問題是抗藥性的問題，以惡性瘧來說，傳統(tǒng)的藥物如chloroquine目前可以說在世界上大部分的流行區(qū)都已產(chǎn)生抗藥性，甚至在泰國，緬甸，柬埔寨等國的邊界還出現(xiàn)對(duì)chloroquine，mefloquine，quinine都有抗藥性的多重抗藥性瘧疾(multiple-resistantmalaria)，是治療上的一大挑戰(zhàn)。 90年代以來，越來越被廣泛使用的青蒿素類(artemisinin)的藥物，被視為是可能解決此一難題的利器。它的安全性高，作用速度快，而且對(duì)於不同階段的瘧原蟲都有作用[31]，目前WHO的建議是使用這類的藥，再搭配另一個(gè)不同作用機(jī)制的藥物(如artesunate+mefloquine;artemether+lumefantrine)，以避免抗藥性的產(chǎn)生;根據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì)，到2006年1月為止，青蒿素為主的合并療法(artemisinin-basedcombinationtherapiesorACTs)已經(jīng)有56個(gè)國家采用為治療瘧疾的第一線用藥。 當(dāng)前治療瘧疾的難題在於一方面必須注意瘧原蟲的抗藥性，另一方面也必須注意抗瘧疾藥物的毒性。困難在於，目前瘧原蟲的抗藥性系以臨床治療失敗作為定義，無法在治療之前先作藥物感受性試驗(yàn);而且，重癥瘧疾癥狀與奎寧，primaquine等抗瘧疾藥物的毒性狠相似，都會(huì)造成惡心，嘔吐，溶血性貧血，低血糖，肺水腫及休克，難以從癥狀來分辨。 因應(yīng)上述難題，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮瘧原蟲種別(惡性瘧，間日瘧，卵形瘧，三日瘧)，患者感染瘧疾的地理區(qū)域(非洲，東南亞，新幾內(nèi)亞，或其他地區(qū))，考量患者體質(zhì)(年齡，心血管疾病，G6PD缺乏癥)來選用適當(dāng)?shù)闹委煹乃幬铩?/p> (二)治療原則 1、先判斷是否為瘧疾重癥(severe/complicatedMalaria) 瘧疾重癥絕大部分由惡性瘧所造成，但是并非所有的惡性瘧都是瘧疾重癥，此類病患病情進(jìn)展快速，并且常常有各個(gè)器官的并發(fā)癥出現(xiàn)，必須當(dāng)成是內(nèi)科急癥來治療，若不積極處理，可能會(huì)有生命危險(xiǎn)。臨床上必須整體評(píng)估病人的癥狀及實(shí)驗(yàn)室診斷來判斷是否為重癥。以下是WHO列出嚴(yán)重病例的可能癥候，有其中一個(gè)以上就定義為重癥瘧疾，包括：意識(shí)不清或昏迷，嚴(yán)重貧血，腎衰竭，黃疸，休克，代謝性酸中毒，肺水腫或急性呼吸窘迫癥(ARDS)，持續(xù)性抽筋，異常出血或彌漫性血管內(nèi)凝固(DIC)，血色素尿(hemoglobinuria)，低血糖，高瘧原蟲血癥(parasitemia>5%)等等。 2、瘧疾輕癥(uncomplicatedmalaria)的治療 瘧疾輕癥的定義是：臨床上沒有任何一項(xiàng)瘧疾重癥的徵候或是重要器官的衰竭。治療目標(biāo)是預(yù)防病情進(jìn)一步演變?yōu)橹匕Y，并治癒病人。要用那一種藥物治療必須看感染的是那一種瘧原蟲，是否可能有抗藥性，以及病人是否有用藥上的禁忌來決定。 (1)惡性瘧 A、對(duì)chloroquine仍有感受性的地區(qū)，可以用chloroquine，目前僅剩下中美洲的巴拿馬、海地、多明尼加、以及中東的一些國家還有效(不包括葉門、伊朗、以及沙烏地阿拉伯)。 B、對(duì)chloroquine已有抗藥性的地區(qū)，WHO目前建議瘧疾疫區(qū)要使用兩種不同作用機(jī)制藥物的合併療法，尤其是以青蒿素類藥物為主的合併療法，artemisinin-basedcombinationtherapy(ACT)，目的是為了避免抗藥性的產(chǎn)生以及增加治癒率[35]!目前較被推薦的青蒿素合併療法的處方有以下3種：artemether-lumefantrine、artesunate+amodiaquine、artesunate+mefloquine，目前我國現(xiàn)有藥物只有artesunate及mefloquine可供作合併使用，一般建議使用時(shí)間為3天，但是如果是單用artesunate，由於青蒿素的半衰期狠短，則必須使用5~7天 C、單用mefloquine則比較不建議，因?yàn)榭赡苡锌顾幮?如東南亞一帶)，而且此藥容易有神經(jīng)精神方面的副作用(如痙攣、腦病變、重度憂鬱、情緒暴燥等等)。 D、另外也可以考慮使用其他的合併療法如quinine+doxycyclineorclindamycine、atovaquone+proquanil(即Malarone)。 (2)間日瘧，卵形瘧，以及三日瘧 A、三日瘧比較單純，目前chloroquine都還有效。 B、間日瘧跟卵形瘧則比較復(fù)雜，一方面是因?yàn)檫@兩種瘧原蟲可能以隱伏體潛伏在肝臟數(shù)星期或甚至數(shù)年后再復(fù)發(fā)，所以在治療完血液中的瘧原蟲之后，必須要加用primaquine去作根除治療(radicalteatment)。不過使用primaquine前必須先確定病人沒有G6PD缺乏癥，一般成人用量是每天15mg，使用14天，但是在大洋洲及印尼等地，使用劑量必須加倍至30mg。 C、此外，某些地區(qū)也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有對(duì)chloroquine抗藥性的間日瘧，治療上也必須注意。 3、瘧疾重癥的治療 (1)原則及目標(biāo) 治療瘧疾重癥的主要目標(biāo)是避免病人的死亡，由於病情進(jìn)展快速，如果不及時(shí)治療病人可能在數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)死亡，所以最重要的就是儘快地給予有效的藥物，臨床上處理瘧疾重癥的重點(diǎn)包括：臨床評(píng)估、抗瘧疾藥物、輔助治療以及其他的支持性治療，本節(jié)主要是介紹抗瘧疾藥物的使用建議，其他部分將在第六章節(jié)”瘧疾重癥”介紹。 (2)抗瘧疾藥物的使用 A、所有重癥患者都必須使用針劑的奎寧或是青蒿素類藥物來治療，絕對(duì)不可以使用口服的chloroquine或mefloquine等藥物。 現(xiàn)有各種抗瘧藥，還沒有一種對(duì)各種瘧原蟲各不同蟲株都有同樣的效果，同一蟲株原蟲在不同地區(qū)或處在不同免疫狀態(tài)的人群中，對(duì)藥物的效應(yīng)也不一樣。 伯氨喹可清除肝內(nèi)的休眠體，減少或防止復(fù)發(fā)，可用作根治藥。氯喹、奎寧和青蒿素等對(duì)紅內(nèi)期裂殖體有抑制和殺滅作用，因而能控制臨床癥狀，為主要的治療藥。乙胺嘧啶對(duì)紅外期有作用，是一種病因性預(yù)防藥，此外，伯氨喹還可殺滅配子體，乙胺嘧啶還能抑制配子體在蚊內(nèi)發(fā)育繁殖，因而也能阻止瘧疾的傳播。 劑量：用藥劑量應(yīng)按藥物使用說明量進(jìn)行，兒童劑量應(yīng)酌減，可按以下方法折算：1歲以下：1/10～1/8成人量;1～3足歲：1/6～1/4成人量;4～6足歲：1/3成人量;7～12足歲：1/2成人量;13～15足歲：3/4成人量;16歲以上-成人量。 聯(lián)合用藥：根治間日瘧需用組織裂殖體殺滅藥與血液內(nèi)裂殖體殺滅藥聯(lián)合治療。在惡性瘧對(duì)氯喹產(chǎn)生抗性地區(qū)，目前較理想的方法也是幾種抗瘧藥聯(lián)合使用。 間日瘧治療方案舉例： 治療劑量：間日瘧采用氯伯8天療法：氯喹1、5g(基質(zhì))3天分服(首次0、6g，6h后再服0、3g，第2、3天各0、3g)，伯氯喹180mg(基質(zhì))8天分服。惡性瘧可單服氯喹。對(duì)疑似瘧疾病人，用氯喹(0、6g)加伯氨喹(30～45mg)作假定性治療，確診后全程治療。 抗復(fù)發(fā)治療：通常伯氨喹30mg×4天，半個(gè)月或1個(gè)月再重復(fù)一個(gè)療程。每個(gè)療程加服乙胺嘧啶50mg×2天，或加氯喹。 抗氯喹惡性瘧治療方案舉例： 在惡性瘧對(duì)氯喹產(chǎn)生抗性地區(qū)，目前較理想方法是幾種抗瘧藥聯(lián)合用。國內(nèi)近年來研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚對(duì)抗氯喹蟲株有較高療效。方案如下： ①咯萘啶800mg，磺胺多辛1000mg，乙胺嘧啶50mg，2天分服;或此三藥各500mg，1000mg，50mg頓服。 ②青蒿琥酯：第1天180mg，第2、3天各120mg，用生理鹽水稀釋成5ml，緩慢靜滴。 ?、圯锛酌训?天160mg(肌注)，第2、3天各80mg。 以上三藥的針劑適于腦型瘧的救治。 預(yù)防：氯喹300mg間隔7～10天，或600mg間隔半個(gè)月。在惡性瘧有抗性地區(qū)可用：①哌喹600mg磺胺多辛200mg，每月1次;②乙胺嘧啶50mg磺胺多辛1000mg每7～10天1次;③乙胺嘧啶50～75mg磺胺多辛1000～1500mg甲氟喹500～750mg，每半月1次。 (二)預(yù)后 1、一般病例(單純急性感染)的預(yù)后同一種抗瘧藥的治療效果，可因瘧原蟲種和病人免疫狀態(tài)以及有無并發(fā)癥等的不同而有很大差別。但在無嚴(yán)重合并癥的單純急性感染，不論間日瘧或惡性瘧病例，經(jīng)過抗瘧藥治療后，一般均可安全而迅速的控制發(fā)作。 2、兇險(xiǎn)型病例的預(yù)后瘧疾兇險(xiǎn)型發(fā)作主要見于無免疫力的惡性瘧病例，常見者為進(jìn)入疫區(qū)的外來人口及高瘧區(qū)的兒童，在惡性瘧暴發(fā)流行時(shí)，當(dāng)?shù)馗髂挲g居民均可發(fā)生。上述病例常因延誤診治而導(dǎo)致病例惡化。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及兇險(xiǎn)型瘧疾認(rèn)識(shí)和治療水平的不斷提高，某些原屬于兇險(xiǎn)型瘧疾范圍的臨床表現(xiàn)，實(shí)際并不兇險(xiǎn)，例如胃腸型瘧疾是兇險(xiǎn)瘧疾中最常見的一種，但預(yù)后絕大多數(shù)良好。腦型瘧是兇險(xiǎn)型瘧疾最常見的臨床表現(xiàn)，國外報(bào)道接受治療病人的病死率為22%。
瘧疾應(yīng)該如何護(hù)理？
瘧疾的傳播媒介是按蚊，按蚊吸入瘧疾病的血，再叮咬健康的人時(shí)，就會(huì)把它唾液中的瘧原蟲帶進(jìn)健康人的血液，使健康人發(fā)病。因此，防止瘧疾要抓住積極治療傳染源(病人)，徹底滅按蚊和搞好個(gè)人防護(hù)這三個(gè)基本環(huán)節(jié)。 1、積極治療傳染源。常用的藥物主要有羥基喹哌、乙胺嘧啶、磷酸咯啶等。另外常山、青蒿、柴胡等中藥治瘧的效果也很好。以上這些藥物要根據(jù)瘧原蟲的種類和病情的輕重由醫(yī)生來對(duì)癥使用，劑量和用法一般人不易掌握，千萬不要自己亂吃。除此之外，還要對(duì)患者進(jìn)行休止期治療，即對(duì)上一年患過瘧疾的人，再用伯氨喹啉治療，給予8天劑，以防止復(fù)發(fā)。 2、徹底消滅按蚊。主要措施是搞好環(huán)境衛(wèi)生，包括清除污水，改革稻田灌溉法，發(fā)展池塘、稻田養(yǎng)魚業(yè)，室內(nèi)、畜棚經(jīng)常噴灑殺蚊藥等。 3、搞好個(gè)人防護(hù)。包括搞好個(gè)人衛(wèi)生，夏天不在室外露宿，睡覺時(shí)最好要掛蚊帳;白天外出，要在身體裸露部分涂些避蚊油膏等，以避免蚊叮。 4、切斷傳播途徑 主要是消滅按蚊，防止被按蚊叮咬。清除按蚊幼蟲孳生場(chǎng)所及使用殺蟲藥物。個(gè)人防護(hù)可應(yīng)用驅(qū)避劑或蚊帳等，避免被蚊蟲叮咬。徹底消滅按蚊。主要措施是搞好環(huán)境衛(wèi)生，包括清除污水，改革稻田灌溉法，發(fā)展池塘、稻田養(yǎng)魚業(yè)，室內(nèi)、畜棚經(jīng)常噴灑殺蚊藥等。
特別提醒：
1、要服用抗瘧藥 據(jù)統(tǒng)計(jì)，預(yù)防性服藥發(fā)病率30%，不服用者為50%
2、剛到疫區(qū)，應(yīng)服用3個(gè)月，因剛到時(shí)，旅途勞累，水土不服，抵抗力低，難適應(yīng)，易發(fā)病。
3、雨季服藥 因⑴ 雨季蚊子多，⑵從中醫(yī)角度說，雨季濕邪重，易困脾、傷陽，且雨季瘧疾纏綿難愈易反復(fù)。
4、體內(nèi)有少量的瘧原蟲，有免疫作用，發(fā)病率低
5、睡好 注意休息，當(dāng)勞累身體抵抗力低時(shí)，易發(fā)病。
6、吃好 飲食多吃蔥姜蒜、辣椒韭菜，蒜頭面食等助陽之品，以補(bǔ)充陽氣。
7、少吃芒果生濕之品，多吃菠蘿，白蘿卜，酸奶等化濕開胃之品。飲食宜忌在雨季尤其重要。
8、注意保暖 隨時(shí)加減衣服，注意適當(dāng)活動(dòng)，但不宜大量出汗，受涼和大量出汗都易傷陽氣。忌貪涼飲泠、露天夜臥，應(yīng)掛蚊帳，注意室內(nèi)通風(fēng)干燥，尤其是在雨季。
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