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發(fā)表時間：2010-11-24 發(fā)表者：趙東奇 (訪問人次：41)
大黃
大黃是重要的瀉下藥、清熱藥和止血藥。它功效迅速，常用于危急重癥。張仲景 的《傷寒論》與《金匱要略》中有 32首處方中使用了大黃，其中的大小承氣湯、大柴 胡湯、三黃瀉心湯、桃核承氣湯等，至今依然在臨床上被廣泛使用著。有趣的是，歷 史上一些名醫(yī)，因為擅長應用大黃，他的真名實姓倒被遺忘了，只知道他擅用大松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇 黃，如金代的穆大黃。近人焦東海先生，專門從事大黃的臨床研究，著《大黃研究》一 書，被人們稱呼為“焦大黃”。 大黃是許多名醫(yī)擅長使用的藥物。根據(jù)本人1995年對90位江蘇省名中醫(yī)的 問卷調查結果顯示，在最擅長使用的藥物中，大黃名列第一。1999F年對全國330位 名中醫(yī)問卷調查顯示，大黃名列第二。其實，大黃早就成為中國人常用的藥物。 大黃是中國的，也是世界的。早在公元前，大黃已經(jīng)由商隊傳入西域。8世紀， 鑒真和尚東渡日本，帶去了大黃，至今仍珍藏在日本奈良的正倉院內(nèi)，據(jù)鑒定這些 大黃是大黃屬上等的掌葉大黃或雞爪大黃。13世紀意大利的旅行家馬可波羅在 《馬可波羅行記》中也介紹了甘肅涼州的大黃，后來意大利的米蘭就有人開設了大 黃酒廠。以后，大黃和茶葉一樣，成為我國出口的大宗商品之一。以肉食為主的西方 人，更視大黃為日常不可或缺的保健品。至今，意大利有大黃酒、瑞士有大黃糕點 和大黃糖。 1．藥證 ①痛而閉：即腹痛而大便不通。如用大黃的最大量方（6 兩）的大陷胸湯主治 “心下痛，按之石硬者”，“不大便五六日，……從心下至少腹硬滿而痛不可近者”。 這是比較典型的大黃證。但是，腹痛和大便秘結，不一定兩者俱全或兩者俱重。以 下兩種情況都可以使用大黃： 第一，腹痛劇烈而且按之滿痛者，《傷寒論》所謂的“大實痛者，桂枝加大黃 湯主之”。實，指腹部按之疼痛脹滿，如《金匱要略》有“按之心下滿痛者，此為實也， 當下之”。痛，指腹痛。大，表示疼痛的程度劇烈。余聽鴻《診余集》記載：孟河有某巨 富，年逾6旬，喜漁男色。后數(shù)日忽然寒熱腹痛，少腹起青筋1條，直沖胸膈，約闊半 寸，手不能按，體不能俯，日夜疼痛不休。諸醫(yī)束手無策。即以千金聘僑居揚州的丹 徒名醫(yī)王九峰先生到孟河。斷為龍陽毒。以生大黃4兩，用水煎兩沸，絞汁服之，下 黑紫血甚多，下1次，則黑筋下數(shù)寸，下數(shù)次，黑筋方消，而痛亦止。 張仲景對便下膿血、或瀉下青水者，只要腹痛劇烈，按之腹部硬滿的，仍可使 用大黃。如大柴胡湯中有大黃，主治“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利 者”（165條）。大承氣湯主治“自利青水，色純青，心下必痛，口干燥者”（321條）， 成為少陰三急下的變法之一。這種情況，張仲景稱為“內(nèi)實”，并將與沒有大便或大 便干結困難視為同一類病癥。所謂“不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”。此外， 腹?jié)M而痛，雖有緩解，但仍痛苦非常。所謂的“腹?jié)M不減，減不足言”，也應使用大黃。 張仲景認為“當下之，宜大承氣湯”。 第二，大便不通日久者。如不大便六七日，甚至十余日，出現(xiàn)神昏譫語、發(fā)潮熱 者。如大承氣湯主治“傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡發(fā) 潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀”（212 條），“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表 里證，大便難，身微熱者”（252條）。 ②煩而熱：煩為精神癥狀，如其人如狂、煩躁、譫語、心熱、目中不了了等。臨床 常見的焦慮憂郁、健忘、注意力不集中、頭昏暈、思維減慢、思維錯亂等，都可以歸屬 為“煩”。熱，為自覺身熱，或潮熱，發(fā)熱等。臨床常見的面紅升火，躁動躁熱，頭部多 汗，以及出血等，均可認為是“熱”。 ③滑而實：為脈證。滑，一指脈來流利，圓滑鼓盛，二也指脈搏相對較快，如脈 滑而疾，脈數(shù)而滑等。實，指脈象有力，如脈實、脈滑等。脈之真有力，真有神，方是真 實證。假有力，假有神，便是假實證。就此脈象而言，患者的心功能較好，血壓較高，體格 比較壯實。明代名醫(yī)李士材治療 1例8年足痿，因六脈有力，飲食如常，李氏斷為實熱內(nèi) 蒸，心陽獨亢，證名脈痿。用承氣湯下六七行，左足便能伸縮。再用大承氣湯，又下十余 行，手中可以持物。更用黃連、黃芩各1斤，酒蒸大黃8兩，蜜丸，日服4錢，以人參湯 送。1月之內(nèi)，去積滯不可勝數(shù)，四肢皆能舒展。（《醫(yī)宗必讀"卷十》） 2．應用 ①以腹痛而拒按為特征的疾病 腹痛是臨床常見癥狀之一，通常可分為急性腹痛和慢性腹痛兩大類。腹痛而拒按者 多為急性腹痛。即腹痛的程度劇烈，呈持續(xù)性，定位較明確，有時患者取強迫體位，甚至 出現(xiàn)休克狀態(tài)，檢查則觸痛明顯，常常伴有肌緊張和反跳痛，急性胰腺炎、膽囊炎、膽石 癥、急性闌尾炎、腸梗阻、急性腹膜炎、婦科的盆腔膿腫等都可出現(xiàn)腹痛拒按的情況。大 黃主要應用于這種危急重癥。如現(xiàn)代治療急性胰腺炎的處方是清胰湯（柴胡、黃芩、黃 連、白芍、木香、延胡索、大黃、芒硝），發(fā)明于50年代。后焦東海于1978年首先提出用單 味大黃治療，并經(jīng)用狗制作的出血壞死性胰腺炎模型進一步證實，后經(jīng)557例急性胰腺 炎臨床資料觀察證明單味大黃治療急性胰腺炎的效果肯定。他的經(jīng)驗認為，急性胰腺 炎患者在服用大黃后首先發(fā)生嘔吐，此時仍應繼續(xù)服用大黃，吐出多少則補服多少，直 至大便出現(xiàn)，則嘔吐自止。所以，古代也記載大黃治療嘔吐，就是指這種情況而言的。隨 著腹瀉的出現(xiàn)，腹痛減輕，腹脹消失，食欲增加，黃膩苔漸消。這就是所謂的“通則不痛”， “六腑以通為用”。 ②）吐血、衄血、咯血等上部出血 以大黃、黃連、黃芩為組成的三黃瀉心湯是治療出血的經(jīng)典方?！督饏T要略》記載： “吐血、衄血，瀉心湯主之。”清代醫(yī)家陳修園說：“余治吐血，諸藥不止者，用《金匱》瀉心 湯百試百效。”其實，歷代使用單味大黃止血屢見于文獻資料。如孫思邈《千金方》記 載有吐血百治不愈，療十十瘥，神驗不傳方，其組成為大黃粉用生地黃汁吞服，取 效的關鍵是“以利為度”。明代龔廷賢的將軍丸，即單味大黃酒拌，經(jīng)九蒸九曬為末， 水泛為丸，說“治吐血不止如神”。近代名醫(yī)張錫純有秘紅丹一方，用大黃、肉桂研 粉等分，用代赭石湯送下，用于吐血、衄血屢服他藥不效者，無論因涼因熱服之皆 效。 現(xiàn)代臨床將大黃用于治療急性上消化道出血，以十二指腸球部潰瘍居多，其 次為胃炎、胃潰瘍、胃癌、十二指腸炎等。 適應證：㈠消化性潰瘍或炎癥合并出血，特別是以黑便為主的出 血，出血量在 500ml以內(nèi)者；"腦血管意外伴急性胃、十二指腸出血，不宜使用凝血藥的患者， 特別對舌苔黃膩、便秘及有吸收熱者更為適宜；㈡胃癌合并出血，不宜手術治療，用 其他止血辦法止血無效的患者。方法：單味生大黃粉每次1.5g～3g，每日2～3次，直 至血止?；虼簏S制劑（精黃片）每次3片，每日 3次。治療1455例，止血有效（大便 隱血試驗 2-7日內(nèi)轉陰率達97%，平均2.5日止血。大黃口服治療上消化道出血 的經(jīng)驗，在全國范圍內(nèi)得到進一步的驗證。全國已經(jīng)有57所醫(yī)院采用單味大黃止血重 復驗證3810例，并與中西藥物1753例進行了隨機對照，結果一致認為單味大黃治 療急性胃、十二指腸出血療效確切，與復方中西藥相比較，具有止血速度快、顯效 率高、價廉方便等特點。在具體使用上有許多經(jīng)驗，如給藥法采用鼻飼、內(nèi)窺鏡噴 灑等。除上消化道出血外，用生大黃泡服、鼻飼或灌腸，或采用復方大黃制劑治療腦 溢血，其療效明顯高于純西藥組。死亡率明顯低于純西藥組。 此外，肺結核咯血、支氣管擴張咯血、局部黏膜損傷、凝血障礙、高血壓動脈硬 化導致的鼻衄等，可用大黃內(nèi)服并外用，均有較好的效果。 ③充實性體質的老年病 營養(yǎng)狀態(tài)比較好，無明顯虛弱表現(xiàn)，面部暗紅，腹部充實有力，食欲較好，大便 干結或便秘，舌質暗紅。體檢血壓、血脂、血液黏度、血尿素氮較高者?；蛴心懩已?br>膽石癥、體型肥滿者。傳統(tǒng)認為大黃有去食積的功效，所謂食積就是代謝的廢物， 老年人由于新陳代謝變慢，機體廢物排出過程也變得緩慢，所以，體質比較充實的 老年人經(jīng)常服用少量大黃是防病養(yǎng)生的措施之一。據(jù)有關資料介紹，我國西北沙 漠中的牧駝人經(jīng)常服用大黃水以強身健體。有人對60例常飲大黃水的牧駝人進 行調查，發(fā)現(xiàn)其中90歲以上的有11 例，占 18%，81-90 歲24例，占40%,71-80 歲14例，占27%。而兩個自然村1900年出生不服大黃水的同齡人60例中，90歲 以上無一生存者，81-90歲僅7例，占11%71-80歲13例，占22%。調查還發(fā) 現(xiàn)常服大黃水的人很少患高血壓、冠心病，癌癥的發(fā)病率也低于不服用大黃水 組。常服大黃水的牧駝人還有以下的特點，如不易感冒，頭腦清楚，無便秘及前列 腺肥大，腸胃消化功能好，食欲強。 大黃有推陳致新，以通為補的作用，老年人可堅持經(jīng)常服用制大黃，1日6-9g 代茶，或服用大黃制劑的黃連上清丸、清寧丸、三黃片等?！肚Ы鸱健酚涊d，巴郡太守 上奏“加減三黃丸”，治男子五勞七傷，消渴不生肌肉，婦人帶下，手足寒熱，說“一 月病愈，久服走及奔馬”。據(jù)說民間有一走方郎中，以賣“大補糕”聞名。此方絕密不 傳，不料一次酒后失密，原來其成分是大黃加上“焦三仙”的谷芽、麥芽和山楂。大 黃的補，是通補，即以通為補?！吨胁亟?jīng)》說得好，“其本實者，得宣通之性必延其壽； 其本虛者，得補益之精必長其年”。 ④頭面部的炎癥 ㈠急性化膿性扁桃體炎：2-4歲取生大黃6g，5歲以上用9g，放入茶杯內(nèi)，用 沸水沖泡，待水不燙時服用，2小時后再將原藥繼續(xù)沖泡。可泡3次。一般 2天內(nèi) 退熱，咽部的膿點和膿苔在2-4日內(nèi)消失。服本法經(jīng)濟，適用于條件差或不能用 抗生素類藥物的患兒。本病臨床上有時比較復雜，單用大黃往往無效。中醫(yī)發(fā)現(xiàn)有 一種稱之為“寒包火”的類型，其表現(xiàn)為咽喉腫痛，白腐而爛，舌苔白，舌質微紅。治 療可用大黃配伍麻黃附子細辛湯。著名的有近代名醫(yī)范文虎的 “家方”：生大黃3 錢，淡附子1 錢，細辛3分，玄明粉3錢，姜半夏3錢，生甘草3錢。藥后往往瀉下 多次，則熱退腫消。江蘇省名中醫(yī)江育仁先生治療小兒化膿性扁桃體炎用生大黃6-9g 土牛膝10-15g煎湯250-300ml,酌量加入冰糖，如果大便秘結，沖入玄明粉6g。年齡在6 歲以上者，分 3次1日服完，6歲以下者，分2天服完。瀉下以后，生大黃可以改為熟大 黃，繼續(xù)服用2-3天。 ㈡牙齦炎、齒齦膿腫：生大黃浸醋，含口中，每日含3-4次?；蚴褂命S連上清丸。 ㈢口腔潰瘍：生大黃煎湯，內(nèi)服并供漱口用。 ㈣急性結膜炎：生大黃研末，開水沖服，每次6g，每日2-3次。清人筆記《廣陽雜記》記 載：“一婦人患眼癥，用大黃4兩，煎少許，服之立愈。此等方法，皆能益人神智，故備記 之。” ⑤急性傳染病及感染性疾病見舌苔焦黃者 大黃對急性傳染病的治療效果，是很早就發(fā)現(xiàn)的。張仲景所謂的《傷寒論》本來就是 指一種急性傳染病而言。宋代有張方，治療熱病譫語狂亂，用大黃研末，用雪水煎膏，用 冷水沖服。據(jù)史料記載，成吉思汗進兵中原時，有位大王叫耶律文正王的，通醫(yī)道，人家 搶奪金錢美女，而他獨取書籍數(shù)部及大黃兩駱駝。繼而軍中病疫，惟得大黃可愈，所活幾 萬人。 中醫(yī)用大黃治療急性傳染病，非常重視舌苔?！秱摗烦袣鉁C有“口干燥”“口燥 咽干”，大陷胸湯證有“舌上燥而渴”以及《金匱要略》“舌黃未去者，下之黃自去”的記載， 可見張仲景使用大黃的舌象是口燥舌黃。明代溫病大家吳有性，也是使用大黃的高手。 它用大黃量大次頻，往往一下再下，以祛邪務盡，其診舌是十分重視的。治一患者朱姓 者，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上胎刺，問其所苦，不能答。先投大黃 1 兩5錢， 目有時而轉動，再投舌刺無芒，口漸開能言。3劑舌苔少去，神思稍清。半月中共服用大黃 12兩而愈。適用大黃的舌苔多呈黃苔，或黃膩苔，或焦黃苔。清代蘇州名醫(yī)葉天士也指 出應用大黃 “最緊要者莫過于驗舌”“或黃苔，或如沉香色，或灰黃色，或中有斷紋者”。 在急性傳染病中，尤以焦黑苔為特征。 臨床報道大黃應用的傳染病及感染性疾病如下： ㈠流行性出血熱：大黃配合芒硝、桃仁、桂枝等，有助于患者渡過少尿期。 ㈡中毒性休克：此類休克雖脈伏肢冷，但腹部必硬痛，大便必秘結，舌必黃糙 或焦黑，大黃常與枳實、厚樸等配合。 ㈢敗血癥：古人用大黃治療 “疔毒走黃”。有報道用于肝膽系統(tǒng)急性感染所致 的敗血癥，在西藥的基礎上加用大黃以后，感染中毒癥狀迅速減輕，如腹脹、腹痛 減輕，寒戰(zhàn)消失，精神好轉，食欲增進，體溫漸降，白細胞數(shù)恢復正常。 ㈣腦膜炎：近代名醫(yī)曹穎甫先生擅用大黃治療腦膜炎，后來其學生章次公先生 也用大黃、黃連、黃芩、芒硝、地黃、龍膽草等治療腦膜炎，也收到較好的療效。 ㈤急性肺炎：有報道用大黃1.5g，芒硝9g，元參15g，甘草6g。水煎200ml，每 日服1-2劑，治療急性肺炎10例，在體溫、白細胞恢復正常時間及病變吸收時間 上均優(yōu)于單純西藥組。 ㈥急性菌?。杭毙跃∫愿雇础⒗锛焙笾?、膿血便為主要臨床特征，雖大便為 黏液或血水，也屬大黃證的范疇，可用單味大黃口服，配合補液，與西藥抗生素的 治療效果相似。據(jù)說，清代詩人袁枚曾患痢疾，有醫(yī)生以年高體弱，用人參黃芪等 補益，結果病勢更劇，后其老友張止厚勸其服用其自制的大黃，醫(yī)者大驚，袁枚毅 然服之，3劑而愈。后袁枚賦詩：“藥可通神信不誣，將軍竟救白云夫。醫(yī)無成見心 才活，病到垂危膽亦粗。” ㈦病毒性肝炎：見黃疸、腹脹、便秘、舌苔黃膩者，用大黃10g、茵陳20g、山梔 10g。 ㈧腸傷寒：上海名中醫(yī)裘沛然先生中年曾患腸傷寒，中西藥物遍投而高熱不 退，病延2周左右，后服用大承氣湯加甘草，藥共5味，服后次日便通，3日身熱 退。此事載于《壺天散墨》一書中。蘇州中醫(yī)院在60年代曾對腸傷寒使用大黃做過 臨床研究，發(fā)現(xiàn)對于退熱、縮短病期有效。 ㈨癰疽疔瘡：《串雅內(nèi)編》有方治療一切無名腫毒，焮熱疼痛，初起未潰者。錦紋 大黃不拘多少，一半火煨熟，一半生用，甘草各等分，研為細末，每服 ! 匙，空心溫酒 調服，以瀉為度。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》記載一案，一少婦，得一奇疾，背腫痛， 若有一絲著身，即覺熱不能忍，只得赤身臥帳中。后有乘船自南方赴北京考試者， 通醫(yī)術，言系熱毒，用大黃10斤，煎湯10碗，放量飲之，數(shù)十飲盡，竟霍然而愈。癰 疽腫毒除內(nèi)服大黃以外，也可以應用大黃粉外敷。現(xiàn)代中醫(yī)外科應用的金黃散中， 就有大黃。 ㈩性?。汗湃朔Q之為“淋濁”，民間有一單方，用大黃末納雞蛋中，蒸熟食之，55名 將軍蛋。此方用于老人便秘也佳。 ⑾外傷瘀血 治療跌傷壓傷，《三因方》有雞鳴散一方，用大黃1兩酒蒸，杏仁37粒，研細，酒 1碗，煎至6分，去滓，雞鳴時服用，次日取下瘀血即愈。治療從高處墜下，及木石 所壓，瘀血凝結，氣絕欲死，并久積瘀血，煩躁疼痛，呼叫不得及折傷。有報道大黃 方對擠壓綜合征有效，既可以迅速降低血鉀，又可降低尿素氮，作保留灌腸效果也 較好。 （十二）燙傷燒傷 江蘇近代著名外科名醫(yī)馬培之《醫(yī)略存真》雷真君逐火丹：大黃15g，黃芩10g，黃 芪 90g，當歸120g，茯苓90g，甘草15g，黑荊芥10g，防風3g。曾治療1例婦人燒傷，“遍 身幾無完膚，兩臂發(fā)黑”，內(nèi)服此方，外用麻油掃患處，以陳小粉撲之而愈。馬氏經(jīng)驗此 方“分量不可絲毫增減”。 口咽部黏膜灼傷，用生大黃、黃連各100g，研碎，取植物油500ml，先將油用文火 煎開，去上沫，待滾沸后下大黃、黃連，熬至藥物焦黑為度。去渣，冷卻后裝瓶備用。冷服 或口含藥油，數(shù)小時1 次，以使藥油覆蓋創(chuàng)面。3-4天內(nèi)黏膜修復。 3．參考 ①使用大黃要注意患者的整體狀態(tài)： 適用大黃者，大多體格健壯，肌肉豐滿，食欲旺盛，容易腹脹；或大便秘結，口唇暗紅，皮 膚易生瘡痘；血壓偏高，或血脂偏高，或血黏度偏高。本人稱之為“大黃體質”，大黃體質 多見于中老年人。 ②應用大黃要重視望舌。使用大黃的典型舌象是口燥舌黃，即口腔干燥，舌質紅 而堅老，甚或舌面起刺，舌苔黃，或見焦黃。這種舌象，本人稱之為“大黃舌”。 ③大黃用量有大、中、小三個劑量段：大量（18g 以上）攻下，中量活血通經(jīng)（10-12g） ，小量（3-6g）除痞退黃。 ④大黃配伍問題：大黃配厚樸、枳實，主治胸腹?jié)M痛而便秘者；配桃仁、桂枝，通經(jīng) 活血，治療月經(jīng)不調、閉經(jīng)；配黃連、黃芩，治療心下痞；配山梔、黃柏，治療陽黃；配附子、 干姜，治療腹大痛而精神萎靡，惡寒自汗者。 附子 附子為毛茛科植物烏頭的旁生塊根。 惲鐵樵說：“附子最有用，亦最難用。”“最有用”，是說附子能夠救人于危急存亡之際，被稱為回陽救逆第一品藥；附子又能強壯健體，所謂通行十二經(jīng)，內(nèi)溫臟腑骨髓，外暖笳肉肌膚。許多名醫(yī)，以擅用附子出名。明代浙江名醫(yī)嚴觀，常用姜汁制附子，人稱“嚴附子”。近代四川名醫(yī)祝味菊先生也擅用附子，30年代在上海行醫(yī)，經(jīng)常用附子救治危急重癥，超人的膽識，獨特的配伍，出奇的療效，贏得病家和同道的好評，雅號“祝附子”?，F(xiàn)代云南名老中醫(yī)吳佩衡先生，附子運用十分得手，而且其量很大，有達400g者，令人昨舌，人稱“吳附子”。“最難用”，依我所見，有兩層意思，第一，是指附子的應用范圍十分廣泛，但附子證難以辨識，不是在危急之際錯失良機，就是因為治不對證而不見功效；第二指附子有毒，如果用不對證，不僅無效，甚至出現(xiàn)毒副反應。附子內(nèi)含烏頭堿，入口服烏頭堿0．2mg即可發(fā)生中毒反應，3-5mg即能致死。故口服生附子是非常危險的。據(jù)說印第安人常用烏頭的藥汁涂抹箭頭，野獸中箭以后很快倒地。附子中毒的癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭昏眼花、四肢及周身發(fā)麻、畏寒，繼而瞳孔放大，視覺模糊，呼吸困難，手足抽搐，血壓及體溫下降。烏頭堿可直接毒害心肌細胞，中毒可導致心室纖顫。所以，必須講究附子應用時的指征、配伍以及服用劑量、方法、煎煮時問、藥物品種等諸多因素。正因為如此，古代醫(yī)家畏用附子者不乏其人。正如清代張隱庵在《本草崇原》中所說的那樣：“甚至終身行醫(yī)，而終身視附子為蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必發(fā)狂，而九竅流血；服之必發(fā)火，而癰毒頓生；服之彼內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)。”附子難用．從此可以窺見一斑了。 1 藥證 附子主治脈微細。 附子是古代的救脫藥。多用于嚴重的嘔吐、腹瀉以及大量出汗以后導致的以脈微弱或脈沉伏不出、四肢厥冷為主要特征的危急重癥。如《傷寒論》干姜附子湯(附子、干姜)主治“下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無表證。脈沉微，身無大熱者”。四逆湯(附子、干姜、甘草)主治“既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者”。通脈四逆湯組成與四逆湯相同，僅干姜倍之。其主治“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆．脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者”(317條)。附子與麻黃細辛同用(麻黃附子細辛湯)，則主治”少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”(301條)。從《傷寒論》的原文來看，仲景十分重視附子主治的脈象描述，除脈沉微、脈沉伏不出以外，尚有脈微欲絕、脈沉、脈弱、脈遲等。而脈微細，最為典型。 所謂脈微細：指脈形極細極微；按之如游絲，似有若無；或脈沉伏不出，重按至骨方得，或脈突然變得浮大而空軟無力，此即為附子證的特有的脈象。筆者稱“附子脈”。這種脈多見于大汗、大下、大出血或者極度疲勞、寒冷刺激之后，體質相當虛弱的患者，也可見于經(jīng)過長期疾病折．磨，或年高體弱的患者。與這種脈象相伴而來的癥狀，多為：①精神萎靡，極度疲勞感，聲音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄瀉，瀉下物多為不消化物，并伴有腹?jié)M腹痛等；④浮腫，尤其是下肢的凹陷性水腫，有時可以出現(xiàn)腹水。如果檢測血壓，多見血壓偏低，心功能與腎功能可能低下。所以，“脈微細”不能僅僅理解為一個癥狀，而應當理解為是一種體質狀態(tài)，這就是中醫(yī)所謂的“陽虛”或“少陰病”。 附子脈也有特殊情況，不見細弱，反見有力者，但同時必須具有其他癥狀。如《金匱要略》大黃附子湯證的脈象就是“脈緊弦”，桂枝附子湯證的脈象為“脈浮虛而澀”。不過兩者所伴有的癥狀為劇烈的疼痛，所謂“脅下偏痛”、“身體煩疼，不能自轉側”。從臨床看，附子證出現(xiàn)脈緊或弦的，還包括伴有出汗。如近代名醫(yī)惲鐵樵認為“脈硬有汗”是應用附子的特征之一。脈緊應無汗，是使用麻黃桂枝的指征，而脈緊甚至脈硬而反汗出，就是亡陽的危癥，可以考慮使用使用附子。惲氏這個經(jīng)驗，與《傷寒論》桂枝加附子湯證是相符的，對于“發(fā)汗，遂漏不止”的患者，張仲景是主張在桂枝湯的基礎加上附子的。 附子還主治痛證。就張仲景所及，附子多用于以下的疼痛。 身體煩痛。在《傷寒論》及《金匱要略》中應用較多，如桂枝附子湯主治“風濕相搏，身體煩疼，不能自轉側”(第二)。 脅下偏痛。大黃附子湯主治“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦”(第十)脅下，包括了脅肋部、上腹部和腰胯部。 胸痛：薏苡附子散主治“胸痹緩急者”(第九)。胸痹，為古病名，表現(xiàn)為胸背痛。 腹痛：四逆散條下有“腹中痛者，加附子一枚”(318條)?！督饏T要略》中的附子粳米湯，主治“腹中寒氣，雷鳴切痛”，均是劇烈的腹痛。唐代《千金方》溫脾湯(大黃、附子、干姜、肉桂、人參)治療冷積，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白膩為特征的疾病。清《對山醫(yī)話》記載：華亭費秋谷母驟腹痛，瀕危者再。聞天馬山有道人能醫(yī)，乃親往延治。途遇一老翁，同憩于亭間，問何適?費以延醫(yī)對。翁于囊中出一方曰：此孫思邈所得龍宮方也。服之當有效。費于匆遽間不辨何藥，即市歸進母，一服而愈。后以方示人，蓋即《千金方》溫脾湯也。 頭痛：《三因方》治偏正頭痛，年久不愈，用姜炙附子與高良姜為末，茶調服，方名必效散?！跺Ａ确健酚酶阶优淙?、鐘乳粉，研末為丸，治療頭痛?！秱骷颐貙毞健穭t用附子石膏為末內(nèi)服。均用附子。 痛經(jīng)：《簡易方論》用附子配當歸，研粗末煎服，治療經(jīng)候不調，血臟冷痛，是治療痛經(jīng)。 附子所主治的痛證，其痛勢劇烈，但出現(xiàn)以下幾種情況：①患者雖蒼白虛弱，反而煩躁不安，全身疼痛而痛無定處，如一些腫瘤引起的疼痛、中樞性疼痛等；②關節(jié)疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些風濕性關節(jié)炎、腰椎間盤脫出、痛風等；③脅腹大痛而腹部按之無硬滿拒按，而且舌不紅苔不黃膩者。④胸痛徹背，四肢冰冷過肘及膝，如心絞痛等。 2 應用 (1)以脈微細、四肢冷為特征的疾病，如心力衰竭、各種休克等等。常配伍干姜、甘草、人參等，方如四逆湯、參附湯、真武湯等。 用于心力衰竭較多的是真武湯(附子、白芍、茯苓、白術、生姜)。對于洋地黃類藥物效果不明顯的充血性心力衰竭，用該方以后能緩解心悸、氣短、胸悶等癥狀。 我的經(jīng)驗，宜在真武湯的基礎上加上肉桂、甘草更好。感染中毒性休克及心源性休克等搶救，則用四逆湯(附子、干姜、甘草)加人參為多。有人在60年代介紹用四逆湯加黃連、厚樸、肉桂治療4例中毒性痢疾休克患者，治愈3例，死亡1例。本人治療1例再障、心腎功能不全的患者，經(jīng)常因氣促、浮腫而急救住院，后堅持服用中藥，用黃芪建中湯加附子。附子用量在30-4Og之間，癥狀明顯改善，已經(jīng)服用附子4年余，住院次數(shù)明顯減少。 昔年上海兒科名醫(yī)徐小圃，擅長使用附子、麻黃、桂枝等溫熱藥，尤其是小兒麻疹見面色灰滯，精神淡漠，脈細數(shù)無力時。 應用尤多。這些情況多數(shù)是肺炎并發(fā)心力衰竭、呼吸和循環(huán)障礙等。據(jù)其子徐仲才醫(yī)師介紹，徐小圃先生應用父子的指征是神疲、色恍、肢清、脈軟、小溲清長、大便溏泄等。臨床上往往抓住一二主證，即放手應用。他指出，陽虛證端倪既露，變幻最速，如疑懼附子之辛熱，舉棋不定，必待少陰證悉具而后用，往往貽噬臍莫及之悔(上海中醫(yī)學院編，近代中醫(yī)流派經(jīng)驗選集，上海科技出版社，1962版，232頁)。江蘇省中醫(yī)院的江育仁先生為徐小圃的弟子，也擅長使用附子。他們對61例住院的小兒肺炎、中毒性消化不良、傷寒等危重病兒進行了觀察，入院時病情都較嚴重，且有19例已伴有心力衰竭和循環(huán)障礙。 治療方面，26例是完全使用了以參、附為主的回陽救逆法，12例是以生脈散加附子、龍骨、牡蠣等；單純用養(yǎng)陰清熱、苦寒解毒方藥的為13例，且均為年齡較大的兒童。這些患兒顏面望診以青灰恍白為多，占總病例的50％以上。年齡愈小，其出現(xiàn)的機會愈多。精神狀態(tài)多見萎靡淡漠，目光無神，幼、嬰兒表現(xiàn)更明顯。舌苔滑白、舌質淡紅、淡白者占總數(shù)57％；黃苔、灰苔、白苔、舌質紅者占總數(shù)43％。其舌質舌苔的表現(xiàn)與患兒的臨床體征是一致的。 脈象方面，較大兒童的脈象以沉細、細數(shù)的偏多。 (2)以劇烈疼痛為主訴的疾病，如骨關節(jié)炎、腰椎及頸椎病以及一些腫瘤引起的疼痛、腹痛等。常配伍甘草、細辛、干姜、桂枝、肉桂、芍藥、黃芪、麻黃、大黃等藥物。方如麻黃附子細辛湯、桂枝加附子湯、大黃附子湯等。 關節(jié)炎疼痛：曾治療1例來自青海的風濕性關節(jié)炎患者，四肢關節(jié)疼痛，一度無法行走，因其面色黃暗，下肢浮腫，脈沉微，用麻黃附子細辛湯加防己黃芪湯，服用數(shù)月而愈。 腰椎間盤脫出、急性腰扭傷：以疼痛為主者，用麻黃附子細辛湯。 腫瘤疼痛：大多屬于中樞性疼痛，可用大量附子，曾治療1例肺癌骨腦轉移的患者，全身疼痛，用滾燙的熱毛巾敷腰部方舒服片刻，伴有大便秘結，后用大黃附子湯(大黃附子細辛)加芍藥、甘草、厚樸、枳實等，服藥后頓感全身舒暢，后服用此方2個月方去世。l例肺癌轉移、陰囊潰瘍患者，用附子配黃芪建中湯一度能夠明顯止痛。 (3)肝硬化腹水、嚴重貧血等，附子常配合建中湯、四逆湯等。 肝硬化腹水：曾治療l例肝硬化腹水患者，雖經(jīng)靜脈滴注白蛋白，但其血清蛋白數(shù)值依然很低，精神萎靡，舌質紅而嫩，脈象空大而無力，用小建中湯加附子30g，服藥3劑后，尿量增加，后持續(xù)服用2月，治愈出院，至今健康。 曾治療1例瀕臨死亡的胰頭癌患者，貧血兼有黃疸，精神萎靡，食欲不振，大便溏，舌苔白膩，用四逆湯加桂枝、茵陳、茯苓、白術等，一度黃疸消退，食欲增加，后又存活了2個多月。 (4)以精神萎靡、面目黃腫為特征的疾病，如慢性腎炎、腎功能衰竭等，常配伍大黃、干姜、黃芪、白術、茯苓等藥物，方如溫脾湯、大黃附子湯等。 腎功能不全、尿毒癥：附子與大黃配合的口服或者灌腸療法，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的透析療法。 (5)以惡寒、咳喘、痰液清稀為特征的疾病，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺心病等，常配伍肉桂、五味子、干姜、細辛、山萸肉等。 哮喘：凡哮喘見惡寒、無汗、脈沉微細、舌質暗淡而潤澤，苔白水滑者，附子配合小青龍湯有效。近代名醫(yī)祝味菊就有如此經(jīng)驗方(施杞主編，上海歷代名醫(yī)方技集成，297頁，學林出版社1994)，作為平時的保健，可服用金匱腎氣丸(附子、肉桂、熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮)，可改善體質，預防復發(fā)。 過敏性鼻炎：如精神萎靡、鼻黏膜蒼白、清水鼻涕不斷者，可以參照《傷寒論》桂枝加附子湯證的“遂漏不止”的方證，使用桂枝湯加附子、細辛、五味子。平時則可服用金匱腎氣丸。另據(jù)日本醫(yī)生巖崎報道，甘草附子湯也有效。 (6)以腹瀉、嘔吐為特征的疾病。如急慢性腸炎、小兒消化不良、小兒腹瀉等。常配伍干姜、白術、人參、茯苓、甘草等。 腸炎腹瀉：《傷寒論》原文多次提到四逆湯治療吐利，故消化系統(tǒng)疾病用附子的機會較多。江陰名老中醫(yī)邢鸝江先生年輕時暑天因飲食不慎導致腹瀉，服用芳香化濕等藥不僅無效，反而便血，大便呈赤豆汁樣。精神萎靡，所幸其業(yè)師朱莘農(nóng)先生投四逆湯，數(shù)劑即止。 小兒腹瀉用四逆湯的機會也較多。汪氏用四逆湯加黃連治療小兒腹瀉70例，其中大部分是經(jīng)過服用西藥或中藥無效的患者，結果58例治愈，8例近期治愈，4例無效。汪氏經(jīng)驗，本方適用于大便稀溏，體溫升高不明顯，四肢冷，脈微弱，舌苔白的患者。 (7)咽喉膿腫、牙周炎等，附子與大黃等配合使用。方如大黃附子湯、附子瀉心湯等。 近代名醫(yī)范文虎先生有治療乳蛾(扁桃體膿，腫)的家方一張，其組成為生大黃3錢、淡附，子1錢、細辛3分、玄明粉3錢、姜半夏3錢、生甘草3錢。藥后往往瀉下多次，則熱退腫消?，F(xiàn)代有報道采用附子大黃細辛湯(附子12g、大黃10g、細辛8g、甘草5g)治療牙周炎50例，效果比用西藥(牙痛安每次1粒，螺旋霉素每次2粒，每日3次)滿意。 3 參考 (1)要注意附子證的辨別：附子有毒，所以對證下藥是保證附子用藥安全有效的關鍵。附子證絕無惡熱、口渴等癥?；颊叨嗝嫔野祷蛴休p度浮腫，目睛無神，言語無力，多思臥困重，即《傷寒論》所描述的“脈微細，但欲寐”的狀態(tài)。 (2)關于附子證的脈象：附子脈是應用附子的重要指征，但是臨床上有時也有變化，如疼痛劇烈時，脈象可出現(xiàn)浮脈、洪大脈，但是，重按是缺乏底力的，而且，疼痛止后，其脈象還會恢復沉微的的本態(tài)。 (3)關于附子的煎服法：附子煎服法很有講究，如果用于抗休克，則宜久煎，可增效解毒。一般用10g者，宜先煎15分鐘，20g者，則先煎30分鐘，30g者，則先煎45分鐘，即每增加10g，先煎的時間增加15分鐘。但用于止痛時，煎煮時間不宜過長。有人提出附子煎煮新法，即將附子搗為粗末，開水煎煮10分鐘以后，嘗無麻味即可。煎煮附子時水一定要一次放足，不能中途再添加冷水進去，這是朱良春老中醫(yī)的經(jīng)驗。另外，云南老中醫(yī)吳佩衡先生也主張用大鍋大水長時間煎煮附子，也是這個經(jīng)驗。 (4)關于附子的用量：附子的用量最難統(tǒng)一，多寡懸殊極大。有主張用量宜3—9g，又主張用量在30g以上者。盡管大劑量附子的有效報道很多，但因為附子采集時間、炮制、煎煮時間等各地不同，毒性的差別很大，據(jù)報道，不同地區(qū)附子的毒性相差8倍之多(云南醫(yī)學雜志，1963,2：40)。所以，臨床使用附子，仍宜從小劑量開始，而后根據(jù)病人的反應及病情需要，逐漸增加用量。 張仲景用附子有兩個劑量段。大劑量為3-5枚，多用于治療關節(jié)疼痛或心腹大痛；小劑量為1-2枚，多用于治療脈沉微、四肢逆冷等。 (5)關于附子的配伍：附子必定要配伍甘草、生姜。陶宏景在《本草經(jīng)集注》中說：“俗方每用附子須甘草、人參、生姜相互配合者，正制錢其毒也。”有實驗表明，單用附子具有較大毒性，而四逆湯(附子9-12g，干姜6-9g，炙甘草12g)毒性大為減輕，二者口服LD50相差4．1倍。其原因為甘草中的主要成分甘草酸可與附子中所含的生物堿結合成難溶的鹽類。 (6)附子中毒的處理：附子中毒，古時候用甘草、黃連、肉桂、綠豆、黑豆湯解之?，F(xiàn)代多注射阿托品、普魯卡因等，并用1％～2％鞣酸洗胃，酌情給予催吐劑、活性炭以及保溫、吸氧等。口服濃茶也有解毒作用，目的是沉淀生物堿。 |
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