一、概述
肺水腫在臨床上的發(fā)生率比肺部感染少見(jiàn)，亦遠(yuǎn)較消化道出血少見(jiàn)，但輕度肺水腫在腦卒中尸檢中的檢出率高達(dá)60%～70%。腦卒中時(shí)神經(jīng)源性肺水腫多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血，偶見(jiàn)于大面積腦梗死病人。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者、椎-基底區(qū)域缺血和出血的患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性肺水腫，常突然起病，有時(shí)是致命的。當(dāng)發(fā)病突然和ICP重度升高，常會(huì)有肺水腫。Weir研究了致命性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者肺水腫的發(fā)生率：突發(fā)昏迷起病占致命性動(dòng)脈瘤破裂、肺水腫的70%。呼吸系統(tǒng)癥狀在頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后很短的時(shí)間里就可發(fā)生。Weir將肺水腫的發(fā)生歸因于突發(fā)性嚴(yán)重的ICP升高，刺激自主神經(jīng)所致。
二、診斷
肺水腫可局限于一側(cè)或以雙側(cè)肺上葉為主。常在數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)急驟起病，病情進(jìn)展的速度取決于腦部病變的嚴(yán)重程度和范圍，一般發(fā)展迅速，血壓極度升高，呼吸急促，輔助呼吸機(jī)用力，鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺，脈頻速，肺部水泡音，泡沫樣痰。如不迅速治療可在短期內(nèi)致命。病情輕者亦可自行緩解。
肺水腫應(yīng)予吸入性肺炎鑒別，肺水腫癥狀出現(xiàn)得更快，有高蛋白性肺水腫液。兩者的關(guān)鍵區(qū)別點(diǎn)是肺水腫常消褪得很快，吸入性肺炎可能持續(xù)2～3周，需要經(jīng)抗生素治療才能消除。
三、治療
肺水腫的治療通常采取保守治療，大部分肺水腫患者癥狀可在數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)消退，患者的耐受性又相對(duì)較好，所以基礎(chǔ)疾病的治療最為緊迫。1）迅速降低顱內(nèi)壓力?？陕?lián)合應(yīng)用甘露醇和速尿靜點(diǎn)或靜注，使顱內(nèi)壓降低，減少肺血容量。2）地塞米松20mg靜點(diǎn)，可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，抑制肺、腦毛細(xì)血管的通透性。3）糾正缺氧?？晌敫邼舛妊?，有條件時(shí)可進(jìn)高壓氧艙治療。4） α-腎上腺素能受體阻滯劑靜脈滴注（如酚妥拉明），以降低周?chē)h(huán)和肺動(dòng)脈壓力；應(yīng)用利尿劑靜脈注射（如速尿40～80mg），減少回心血量和肺泡滲出。5）用30%～70%酒精放入吸氧濕化器內(nèi)吸入，或用二甲基硅油消泡霧化劑在距離口腔8～10cm處噴入咽部或鼻孔內(nèi)，噴霧4～6次，可使泡沫的表面張力降低而易破裂，痰液易于咳出，有利于氣體進(jìn)入肺泡內(nèi)進(jìn)行交換，必要時(shí)可用氣管插管或氣管切開(kāi)。

肺栓塞
《BNC腦血管病臨床指南》

一、概念
1、肺血栓栓塞癥（PTE）
為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺栓塞和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。
2、肺栓塞（PE）
是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。
PTE為PE的最常見(jiàn)類(lèi)型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)PE即指PTE。
3、肺梗死
肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱(chēng)為肺梗死。
二、癥狀和體征
1、癥狀
（1）呼吸困難及氣促（80%～90%）：是最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯；
（2）胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心絞痛樣疼痛（4%～12%）；
（3）暈厥（11%～20%）：可為PE的唯一或首發(fā)癥狀；
（4）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）；
（5）咳血（11%～30%）：常為小量咳血，大咳血少見(jiàn)；
（6）咳嗽（20%～37%）；
（7）心悸（10%～18%）。
需注意臨床上出現(xiàn)所謂’PI（肺梗死）三聯(lián)征’（呼吸困難、胸痛及咳血）者不足30%。
2、體征
（1）呼吸急促（70%）：呼吸頻率＞20次／分，是最常見(jiàn)的體征；
（2）心動(dòng)過(guò)速（30%～40%）；
（3）血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；
（4）紫紺（11%～16%）；
（5）發(fā)熱（43%）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（7%）；
（6）頸動(dòng)脈充盈或搏動(dòng)（12%）；
（7）肺部可聞及哮鳴音（5%）和／或細(xì)濕啰音（18%～51%），偶可聞及血管雜音；
（8）胸腔積液的相應(yīng)體征（24%～30%）；
（9）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23%），P2＞A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。要注意發(fā)現(xiàn)是否存在下肢深靜脈血栓。
三、診斷方案
1、根據(jù)臨床情況疑診PE
（1）對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。
（2）臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙例不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診斷具有重要的提示意義。
（3）結(jié)合心電圖、X線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診PE或排除其它疾病。
（4）宜盡快常規(guī)行D-二聚體檢測(cè)（ELISA法），據(jù)以做出可能的排除診斷。
（5）超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，雖一般不能作為確診方法，但對(duì)于提示PE診斷和排除其它疾病具有重要價(jià)值，宜列為疑診PE時(shí)的一項(xiàng)優(yōu)先檢查項(xiàng)目。若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的證據(jù)則更．增加了診斷的可能性。
2、對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確PE診斷
（1）有條件的單位宜安排核素肺通氣／灌注掃描檢查或在不能進(jìn)行通氣顯像時(shí)進(jìn)行單純灌注掃描，其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義。若結(jié)果呈高度可能，對(duì)PE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值；結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本除外PE；如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做進(jìn)一步檢查，包括選做肺動(dòng)脈造影。
（2）螺旋CT／電子束CT或MRI有助于發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的直接證據(jù)，已成為臨床上經(jīng)常應(yīng)用的重要檢查手段。有專(zhuān)家建議，將螺旋CT作為一線確診手段。應(yīng)用中需注意閱片醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)對(duì)其結(jié)果判讀有重要影響。
（3）肺動(dòng)脈造影目前仍為PE診斷的’金標(biāo)準(zhǔn)’與參比方法。需注意該檢查具有侵入性，費(fèi)用較高，而且有時(shí)其結(jié)果亦難于解釋。隨著無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)的日臻成熟，多數(shù)情況下已可明確診斷，故對(duì)肺動(dòng)脈造影的臨床需求已逐漸減少。
3、尋找PE的成因和危險(xiǎn)因索
（1）對(duì)某一病例只要疑診PE，即應(yīng)同時(shí)運(yùn)用超聲檢查、核素或X線靜脈造影、MRI等手段積極明確是否并存DVT。若并存，需對(duì)兩者的發(fā)病聯(lián)系做出評(píng)價(jià)。
（2）無(wú)論患者單獨(dú)或同時(shí)存在PE與DVT，應(yīng)針對(duì)該例情況進(jìn)行臨床評(píng)估并安排相關(guān)檢查以盡可能地發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。
四、藥物治療（急性PE的治療）
1、一般處理
對(duì)高度疑診或確診PE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?，?duì)大面積PE可收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）；為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑，對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。
2、呼吸循環(huán)支持治療
對(duì)有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)避免做氣管切開(kāi)，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大量出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響。
對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其它血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。對(duì)于液體負(fù)荷療法需持審慎態(tài)度，因過(guò)大的液體負(fù)荷可能會(huì)加重右室擴(kuò)張并進(jìn)而影響心排出量，一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)。
3、溶栓治療
溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注。減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能，減少?lài)?yán)重PE患者的病死率和復(fù)發(fā)率。
溶栓治療主要適用于大面積PE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例；對(duì)于次大面積PE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌癥可以進(jìn)行溶栓；對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。
溶栓治療宜高度個(gè)體化。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以?xún)?nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有镕栓指征的病例宜盡早開(kāi)始溶栓。
常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。rt-PA可能對(duì)血栓有較快的溶解作用。目前尚未確定完全適用于國(guó)人的溶栓藥物劑量。以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用。
· UK：負(fù)荷量4400IU／kg，靜脈注射10min，隨后以2200IU·kg-l·h-1持續(xù)靜脈滴注12h；另可考慮2h溶栓方案：20000IU／kg持續(xù)靜脈滴注2h。
· rt-PA：5O～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。
· 使用UK溶栓期間勿合用肝素。對(duì)以rt-PA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。
溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。
溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效。
4、抗凝治療
為PE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。
（1）目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝素）、低分子肝素和華法令（warfarin）。一般認(rèn)為，抗血小板藥物尚不能滿(mǎn)足PE或DVT的抗凝要求。
臨床疑診PE時(shí)，即可安排使用肝素或低分子肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。
應(yīng)用肝素/低分于肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌癥，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PE病例，大部分禁忌癥屬相對(duì)禁忌癥。
肝素的推薦用法：予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU·kg-1·h-l持續(xù)靜脈滴注。在開(kāi)始治療后的最初24h內(nèi)每4～6h測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測(cè)定APTT次。使用肝素抗凝務(wù)求達(dá)有效水平。若抗凝不充分將嚴(yán)重影響療效并可導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率的顯著增高，可調(diào)整肝素劑量?！?/p>

表26：根據(jù)體重調(diào)整靜點(diǎn)肝素用量表△

APTT（秒）☆ 劑量調(diào)整U/Kg/h 其他措施 下次APTT間隔（h）

＜35（＜1.2 x 正常平均值） +4
增加一次沖擊量，80IU/Kg 6

35～45（1.2～1.5 x 正常平均值） +2
增加一次沖擊量，40IU/Kg 6

46～70（1.5～2.3 x 正常平均值） 0
0 6※

71～90（2.3～3.0 x 正常平均值） -2
0 6

＞90（＞ x 正常平均值） -3
停藥1小時(shí) 6

△ 初始劑量；80IU/Kg負(fù)荷，維持靜點(diǎn)；18IU/Kg/h（每隔6小時(shí)測(cè)APTT）

☆ APTT的秒數(shù)與血漿肝素水平如前述

※ 在最初的24小時(shí)，每6小時(shí)測(cè)定APTT，隨后可每天晨起測(cè)定一次，除非APTT超標(biāo)

肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜脈注射負(fù)荷量2000～5000IU，然后按250IU／kg劑量每12h皮下注射1次。調(diào)節(jié)注射劑量使注射后6～8h的APTT達(dá)到治療水平。
因肝素可能會(huì)引起血小板減少癥（heparin-induceded thrombocytopenia，HIT），在使用肝素的第3～5d必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長(zhǎng)時(shí)間使用肝素，尚應(yīng)在第7～10天和14天復(fù)查。HIT很少于肝素治療的2周后出現(xiàn)。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)＜100X109/L，應(yīng)停用肝素。一般在停用肝素后10天內(nèi)血小板開(kāi)始逐漸恢復(fù)。需注意HIT可能會(huì)伴發(fā)PE和DVT的進(jìn)展或復(fù)發(fā)。當(dāng)血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大而又必須停用肝素時(shí)，可考慮放置下腔靜脈脈濾器，但需警惕濾器處合并腔靜脈血栓。
· 低分子肝素（LMWH）的推薦用法
根據(jù)體重給藥。不同低分子肝素的劑量不同，每日1～2次，皮下注射。對(duì)于大多數(shù)病例，按體重給藥是有效的，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量，但對(duì)過(guò)度肥胖者或孕婦宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因于活性（plasma anti-xa activity）并據(jù)以調(diào)整劑量。
· 各種低分子肝素的具體用法
速避凝0.4ml，皮下注射，每日2次。
低分子肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和HIT的發(fā)生率低。除無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT外，在應(yīng)用低分子肝素的前5～7天內(nèi)亦無(wú)需監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量。當(dāng)療程長(zhǎng)于7天時(shí)，需開(kāi)始每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。
低分子肝素由腎臟清除，對(duì)于腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30ml/min的病例須慎用。若應(yīng)用需減量并監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性。
肝素或低分子肝素須至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對(duì)大面積PE或髂股靜脈血栓，肝素約需用至10天或更長(zhǎng)。
（2）華法令
可以在肝素/低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第1～3天加用口服抗凝劑華法令，初始劑量為3.0～5.0mg/d。由于華法令需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素/低分子肝素需至少重疊應(yīng)用4～5天，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.5（2.0～3.0）時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí)，即可停止使用肝素/低分子肝素，單獨(dú)口服華法令治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法令的劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2周每周監(jiān)測(cè)2～3次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若行長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法令劑量1次。
抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法令的療程至少為3～6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月即可：對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓癥等，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。
華法令的主要并發(fā)癥是出血。INR高于3.0一般無(wú)助于提高療效，但出血的機(jī)會(huì)增加。華法令所致出血可以用維生素K拮抗。華法令有可能引起血管性紫癜，導(dǎo)致皮膚壞死，多發(fā)生于治療的前幾周。
五、手術(shù)治療
適用于經(jīng)積極的保守治療無(wú)效的緊急情況，要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗(yàn)?；颊邞?yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
（1）大面積PE，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者（盡可能通過(guò)血管造影確診）；
（2）有溶栓禁忌癥者；
（3）經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無(wú)效者。
六、預(yù)防
對(duì)存在發(fā)生DVT-PE危險(xiǎn)因素的病人，宜根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)預(yù)防措施。采用的主要方法：（1）機(jī)械預(yù)防措施：包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器；（2）藥物預(yù)防措施：包括小劑量肝素皮下注射、低分子肝素和華法令。
多臟器功能衰竭
《BNC腦血管病臨床指南》

多臟器功能衰竭（multiple organ failure， MOF）是指機(jī)體在患有多種慢性疾病和臟器功能低下的基礎(chǔ)上，由于某種誘因所致2個(gè)或2個(gè)以上器官在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼不能再維持其正常功能，并達(dá)到各自器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
一、臨床特點(diǎn)
1、MOF常見(jiàn)于中老年患者，多數(shù)患者發(fā)病前有重要臟器的慢性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腎病等。
2、MOF多發(fā)生于重癥腦卒中患者，特別是基底節(jié)區(qū)大量出血、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血破入腦室，腦干出血，大面積腦梗死或重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。由于腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝形成產(chǎn)生占位效應(yīng)，腦室和腦干受壓，直接或間接的下丘腦損害，均與MOF的發(fā)生密切相關(guān)。
3、MOF的易損器官是腦、胃腸道、肺、腎及心臟，其次是肝臟、內(nèi)分泌等，并出現(xiàn)相應(yīng)的器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)。
4、部分MOF病例與用藥直接相關(guān)，如甘露醇、激素等。
二、診斷
（一） 早期判斷
MOF是一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展的過(guò)程，早期發(fā)現(xiàn)有助于及時(shí)治療。各臟器受損的早期判斷指標(biāo)如下：
1、肺：PaO2下降（10，7~9.3kPa），但給氧后可糾正，呼吸頻率25~35次/分。
2、腎臟：尿量明顯減少（＜30ml/h），BUN＞8.9mmol/L。
3、胃腸道：胃腸道脹氣，蠕動(dòng)減少。
4、心臟：血清CPK、LDH增高。
5、周?chē)h(huán)：血壓下降但高于10.7/6.7kPa，四肢冰涼，心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺。
6、肝臟；ALT含量增多，但在正常值2倍以下。
7、代謝：糖耐量下降，高鈉血癥，輕度低鉀。
（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1、呼吸功能衰竭；
（1）呼吸頻率＞28次/分；
（2）A-aDO2（吸O2濃度=21%）＞3.9kPa（30mmHg）；A-aDO2（吸O2濃度=100%）＞46.6kPa（350mmHg）；需同時(shí)具備（1）（2）兩項(xiàng)。
2、腎臟功能衰竭：血清肌酐＞176.8μmol/L。
3、胃腸道功能衰竭：
（1）應(yīng)激性潰瘍；
（2）中毒性腸麻痹；
（3）自發(fā)性膽囊穿孔或壞死性腸炎或急性胰腺炎。
（4）心臟功能衰竭：①平均動(dòng)脈壓＜7.9kPa（60mmHg），并持續(xù)靜脈點(diǎn)滴正性肌力藥物維持血壓及（或）心輸出量；②室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫及（或）心臟驟停；具備其中①或②項(xiàng)即可。
（5）肝功能衰竭：①ALT＞正常值2倍；②血清膽紅素＞34.2μmol/L；③肝昏迷；需同時(shí)具備①、②兩項(xiàng)或第③項(xiàng)。
（6）代謝功能衰竭：原無(wú)糖尿病者出現(xiàn)血糖升高，高鈉，低鉀。
（7）血液系統(tǒng)功能衰竭：①WBC＜5×109/L或＞60×109/L；②DIC；具備其中一項(xiàng)即可。
（8）神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭：非藥物、非代謝紊亂所致昏迷。
三、治療
由于MOF治療困難，死亡率高，因此，MOF的預(yù)防比治療更重要。一旦發(fā)生MOF，應(yīng)針對(duì)受損器官的功能狀況進(jìn)行合適的治療。
（1）積極治療原發(fā)病：腦卒中所致的大腦、腦干、下丘腦等結(jié)構(gòu)的原發(fā)或繼發(fā)性損害，是誘發(fā)MOF的重要原因。積極對(duì)腦卒中患者的急救和康復(fù)是預(yù)防MOF的關(guān)鍵。值得注意的是，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用可能對(duì)器官功能有損害的治療方法或藥物，如有腎毒性或肝毒性的抗生素以及大量甘露醇的應(yīng)用等。
（2）重要器官的功能監(jiān)測(cè)：生命體征不平穩(wěn)或有臟器損傷需監(jiān)護(hù)的腦卒中患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，并對(duì)生命體征，意識(shí)水平、瞳孔、心、肺、腎、肝等的功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，應(yīng)測(cè)定血糖、電解質(zhì)、血?dú)獾取?br>四、預(yù)防
（1）預(yù)防呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，充分給氧，若通氣量不足可酌情行氣管插管或氣管切開(kāi)，行人工輔助呼吸。并反復(fù)作血?dú)夥治?，及時(shí)糾正低氧血癥。
（2）預(yù)防循環(huán)衰竭：必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)右房壓、心輸出量和肺動(dòng)脈楔壓，維持有效血容量，加強(qiáng)心肌收縮功能，降低左心室負(fù)荷。
（3）預(yù)防腎功能衰竭：維持合適血壓水平，保證有效的循環(huán)血量及心輸出量、腎血流量和尿量；監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用各種可能損害腎功能的藥物。
（4）預(yù)防消化道功能衰竭：用鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物防止胃擴(kuò)張，用抗酸劑降低胃液酸度，應(yīng)減少激素的使用。

急性胃粘膜病變
《BNC腦血管病臨床指南》

腦卒中急性期嚴(yán)重并發(fā)癥之一就是急性胃粘膜病變，腦內(nèi)大量出血、腦出血破入腦室或腦干受損者最易發(fā)生上消化道出血，亦可見(jiàn)于腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。當(dāng)病變累及丘腦下部、腦干時(shí)更為突出。是腦卒中早期死亡的主要原因之一。引起出血的病變主要為急性潰瘍、胃粘膜出血性糜爛、出血性胃炎、少數(shù)為慢性潰瘍急性發(fā)作。出血部位主要在胃、十二指腸，少數(shù)可累及食管。其發(fā)病機(jī)制未完全明了，但通常認(rèn)為是胃、十二指腸出現(xiàn)了應(yīng)激性糜爛和潰瘍。并發(fā)消化道出血者死亡率明顯升高（＞80%）。
一、臨床表現(xiàn)及診斷：
嘔血、黑便和血液中的血紅蛋白水平降低是上消化道出血的重要征象，并常伴有失血性周?chē)h(huán)衰竭。上消化道出血大多在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)，也有的發(fā)生在2小時(shí)內(nèi)，但亦可在第2周發(fā)生。出血部位主要在胃及十二指腸，少數(shù)可累及食道。內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)出血性胃炎、胃黏膜糜爛、胃潰瘍等。
早期診斷對(duì)治療和預(yù)后有重要意義。若腦卒中患者意識(shí)障礙加深，體溫持續(xù)升高，心率加快，血壓下降，血象升高，眼球浮動(dòng)或震顫等，提示病灶已波及到下丘腦及腦干，有發(fā)生消化道出血的危險(xiǎn)。盡早檢查血紅蛋白水平、做便潛血或抽取胃液做潛血試驗(yàn)，有利于早期診斷及處理。確定有消化道出血后，可根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行失血量估計(jì)。失血量為400~600ml時(shí)可無(wú)全身癥狀；出血量為800~1200ml時(shí)可出現(xiàn)心悸頭暈、面色蒼白，心率可達(dá)100次/分左右，收縮壓可下降至90~100mmHg；失血量1200~1600ml則可出現(xiàn)煩躁不安、四肢冰涼，心率100~120次/分；失血量為1600~2000ml則患者神志淡漠甚至昏迷，脈搏不清，心率120~140次/分。此外，上消化道大出血時(shí)均有急性失血性貧血，根據(jù)Hb、RBC計(jì)數(shù)及HCT測(cè)定亦可粗略估計(jì)失血程度。
二、治療
1、補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克
確診為上消化道出血后即刻禁食至少2~3日，并靜脈輸入5%~10%葡萄糖鹽水或低鈉糖鹽水，必要時(shí)可輸血或血漿代用品，避免單純依靠升壓藥物維持血壓。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、末梢循環(huán)、尿量等以判斷血容量是否補(bǔ)足。
2、止血措施
（1）冰鹽水洗胃，收縮胃內(nèi)血管：冰鹽水洗胃可使胃內(nèi)降溫，從而使血管收縮，血流量減少，達(dá)到止血目的，對(duì)急性胃黏膜損害效果滿(mǎn)意?？捎?~4℃冰鹽水100~200ml中加入去甲腎上腺素8mg注入胃內(nèi)，停留30分鐘后再抽出，可反復(fù)灌洗，直至出血停止。亦可用去甲腎上腺素8mg加生理鹽水100ml分次口服。
（2）保護(hù)胃黏膜：為了防止胃的自身消化和保護(hù)胃黏膜，可及時(shí)插入胃管并注入胃黏膜保護(hù)劑如氫氧化鋁凝膠、硫糖鋁等，同時(shí)可注入組胺受體拮抗劑抑制胃酸分泌，使胃液酸度降低，減少氫離子對(duì)胃腸黏膜的破壞作用。腦卒中患者一旦發(fā)生消化道出血是病情危重、預(yù)后不良的信號(hào)，病死率在80%以上，應(yīng)積極搶救。
1、治療原則：一方面積極治療腦卒中，監(jiān)護(hù)各主要器官防止多器官衰竭；另一方面是防治胃腸道出血，保護(hù)胃腸粘膜，降低和中和胃酸，止血及預(yù)防再出血。值得注意的是胃酸降低后，胃內(nèi)革蘭氏陰性菌大量繁殖可導(dǎo)致繼發(fā)性感染，尤其是當(dāng)H2受體拮抗劑與抗酸劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。
2、防治胃腸道出血的具體措施：
（1）盡早插胃管，下管動(dòng)作要緩慢、輕柔，將胃內(nèi)積血抽出來(lái)后：1）將含去甲腎上腺素的冰鹽水灌入。2）亦可將云南白藥等中藥灌入。3）甲氰咪胍及凝血酶灌注，并可用甲氰咪胍靜點(diǎn)。4）給與硫糖鋁。5）雷尼替?。℉2受體阻斷劑）每日2次鼻飼，或每日1次靜點(diǎn)，亦可用法莫替丁，其抑制胃酸分泌的作用比雷尼替丁強(qiáng)7倍。
（2）如不能進(jìn)食或鼻飼，則肌注或靜點(diǎn)止血、制酸藥，也可用立止血肌肉注射或靜點(diǎn)。
（3）消化道出血時(shí)，抗凝劑、激素等藥應(yīng)停用。
（4）不要忽視全身支持療法。保持水電解質(zhì)平衡，維持營(yíng)養(yǎng)，防治并發(fā)感染。
（5）失血過(guò)多要適量輸血，失血嚴(yán)重且內(nèi)科治療難以止血者，應(yīng)緊急外科手術(shù)治療。
3、手術(shù)治療
反復(fù)嘔血或出血后迅速出現(xiàn)休克，經(jīng)內(nèi)科積極治療無(wú)效者應(yīng)盡早手術(shù)治療。

深靜脈血栓（DVT）
《BNC腦血管病臨床指南》

深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。臨床漏診和誤診的情況嚴(yán)重。應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT的意識(shí)。
一、臨床表現(xiàn)
患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓的患者無(wú)自覺(jué)臨床癥狀和明顯體征。臨床評(píng)價(jià)可以提示是否需要進(jìn)一步檢查，但不能依靠臨床表現(xiàn)本身確定和排除下肢深靜脈血栓的診斷。
二、輔助檢查
1、超聲技術(shù)
通過(guò)直接觀察血栓、3~7.5MHz探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體試驗(yàn)和多普勒血流探測(cè)等技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓，其檢查陽(yáng)性率較低。
2、MRI
對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%～100%，部分研究提示，MRI可用于檢測(cè)無(wú)癥狀的下肢DVT。MRI在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)腓靜脈血栓其敏感性不如靜脈造影。
3、肢體阻抗容積圖（IPG）
可間接提示靜脈血栓形成。對(duì)有癥狀的近端DVT具有很好的敏感性和特異性，對(duì)無(wú)癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。
4、放射性核素靜脈造影
屬無(wú)創(chuàng)性DVT檢測(cè)方法，常與灌注掃描聯(lián)合進(jìn)行。還適用于對(duì)造影劑過(guò)敏者。
5、靜脈造影
是診斷DVT的’金標(biāo)準(zhǔn)’，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)枝循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性均接近100%。
三、急性深靜脈血栓形成診斷流程

四、藥物治療
1、深靜脈血栓的藥物治療選擇

表23：深靜脈血栓的藥物治療

藥物 作用機(jī)制 起效時(shí)間 應(yīng)用 給藥途徑 禁忌癥
肝素 與ATⅢ聯(lián)合，抑制凝血酶（抗Ⅱa），并一定程度的抑制凝血酶生成（抗Ⅹa） 即刻Sss VTE的預(yù)防與治療 IV或皮下嚴(yán)重的活動(dòng)性出血、確診的高度過(guò)敏、HIT
LMWH或肝素類(lèi)似物 與ATⅢ聯(lián)合，通過(guò)作用于因子Ⅹa抑制凝血酶生成，對(duì)Ⅱa也有作用 即刻 VTE的預(yù)防與治療 皮下 同上
水蛭素與直接凝血酶抑制劑 直接抑制凝血酶活性 即刻 VTE的預(yù)防與治療；HIT的治療 IV 嚴(yán)重活動(dòng)性出血

華法令 抑制Vit-K依賴(lài)的凝血因子的合成（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ） 4～5天 VTE的長(zhǎng)期治療與預(yù)防 口服嚴(yán)重活動(dòng)性出血、孕期、確診的高度過(guò)敏
鏈激酶 激活纖溶酶原，溶解纖維蛋白；降解纖維蛋白原和其他各種血漿蛋白 即刻 治療嚴(yán)重或威脅生命的PE和DVT IV 活動(dòng)性出血、近期手術(shù)、卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷，任何出血性疾病，近期鏈球菌感染或鏈激酶過(guò)敏者
尿激酶 同上 即刻 同上 IV 活動(dòng)性出血、近期手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或任何出血性疾病
rt-PA 激活纖溶酶原結(jié)合纖維蛋白、溶解纖維蛋白
即刻 同上 IV 活動(dòng)性出血、顱內(nèi)病變、近期手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或任何出血性疾病

程度及側(cè)枝循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性均接近100%。

2、普通肝素抗凝治療
表24：普通肝素抗凝治療深靜脈血栓指南

適應(yīng)癥 指南
疑診VTE患者 測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)

考察是否存在肝素禁忌癥

影象學(xué)檢查?？梢钥紤]肝素5000 IU靜點(diǎn)
確診VTE患者 靜推肝素80 IU/Kg，并維持靜點(diǎn)18 IU/Kg/h

每6小時(shí)復(fù)查APTT時(shí)間，保持APTT在相當(dāng)于肝素治療濃度的水平

第3～5天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)

治療第1天口服華法令5mg，隨后根據(jù)INR調(diào)整每日劑量

肝素與華法令聯(lián)用至少4～5天后，停用肝素，同時(shí)INR＞2.0

華法令治療至少3個(gè)月，保持INR為2.5，波動(dòng)范圍2.0～3.0

3、低分子肝素抗凝治療
表25：低分子肝素抗凝治療深靜脈血栓指南
適應(yīng)癥 指南
疑診VTE患者 測(cè)定基礎(chǔ)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)
考察是否存在肝素禁忌癥
影象學(xué)檢查?？梢钥紤]肝素5000 IU靜點(diǎn)或LMW肝素

確診VTE患者 LMW肝素（dalteparin、enoxaparin、nadroparin、tinzaparin）※ 治療第一天，華法令5mg，隨后每日根據(jù)INR調(diào)整用量
第3～5天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)
聯(lián)用至少4～5天后，同時(shí)INR＞2.0，停用LMW肝素
華法令抗凝治療至少3個(gè)月，保持INR為2.5，波動(dòng)范圍2.0～3.0
※Dalteparin鈉鹽 200抗Xa IU/Kg皮下注射。單次劑量不超過(guò)18000 IU（加拿大批準(zhǔn)用法）
Enoxaparin鈉鹽 1mg/Kg，q12h皮下注射，或1.5mg/Kg/d皮下注射，單日用量不超過(guò)180mg（美國(guó)和加拿大批準(zhǔn)用法）
Nadroparin鈉鹽 86抗Xa IU/Kg，bid皮下注射，共10天（加拿大）?；?71抗Xa IU/Kg，每日一次皮下注射，單次用量不超過(guò)17100 IU
Ttinzaparin鈉鹽175抗Xa IU/Kg，每日皮下注射（加拿大和美國(guó)）

吞咽困難
《BNC腦血管病臨床指南》

吞咽困難，可以由許多病理情況引起，包括卒中。卒中病人吞咽困難的特征是不能安全的把一團(tuán)食物從口運(yùn)送到胃而無(wú)誤吸，也可能包括吞咽時(shí)口準(zhǔn)備階段困難，如，咀嚼、舌肌運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)入院卒中病人伴吞咽困難的占45%。盡管存在吞咽困難是預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，卒中嚴(yán)重程度和吞咽嚴(yán)重程度是有關(guān)系的。卒中后吞咽困難比卒中后無(wú)吞咽困難的病人死亡率高。據(jù)報(bào)告超過(guò)1／3的清醒伴吞咽困難的病人在卒中后最初6個(gè)月內(nèi)死亡，而其他清醒病人死亡率不到10%。
吞咽困難與下述危險(xiǎn)有關(guān)：
· 誤吸和支氣管肺炎
大部分病人的即刻危險(xiǎn)是誤吸入支氣管樹(shù)，可能造成化學(xué)性肺炎、細(xì)菌性肺炎或機(jī)械阻塞氣道。即使不考慮誤吸，單純卒中急性期的吞咽困難就與肺炎增加有關(guān)。
· 液體缺失和營(yíng)養(yǎng)不良
已經(jīng)證實(shí)吞咽困難與卒中后最初一個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降有關(guān)。同時(shí)也存在液體缺失的危險(xiǎn)。
一、篩選
所有卒中病人在進(jìn)食或進(jìn)水前都應(yīng)進(jìn)行篩查以鑒別那些吞咽困難的病人。（B級(jí)推薦）
飲水試驗(yàn)：有一些簡(jiǎn)單的吞咽困難檢查，其中包括飲水試驗(yàn)：讓病人喝一定容量的水，觀察有無(wú)嗆噎、咳嗽、音質(zhì)改變或努力吞咽。曾經(jīng)使用的飲水量有10ml；50ml或者能被5ml整除的量；90ml的一杯水，飲用時(shí)不進(jìn)行任何干擾。大多數(shù)這些方法能檢查出大部分吞咽困難病例，但是能漏診20～40%的誤吸病人，而后者能通過(guò)電視透視證實(shí)存在誤吸。
但是也還應(yīng)當(dāng)檢查：
· 意識(shí)水平
· 存在任何喉部異常（如音質(zhì)、咳嗽或喉部上下運(yùn)動(dòng)質(zhì)量）
· 呼吸狀態(tài)
· 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)
存在以上任何異常，醫(yī)生都應(yīng)請(qǐng)語(yǔ)言治療師或其他受過(guò)訓(xùn)練的人員進(jìn)一步詳細(xì)的檢查。
二、評(píng)價(jià)（B級(jí)推薦）
由專(zhuān)業(yè)人員（通常是語(yǔ)言治療師）對(duì)病人進(jìn)行吞咽評(píng)估，能明確異常生理功能，或者提出某病人需進(jìn)一步檢查（可能是儀器評(píng)估），檢驗(yàn)治療方法的有效性，在考慮醫(yī)療診斷和病史的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。
經(jīng)過(guò)篩選，如果病人具有能提示吞咽困難和／或誤吸危險(xiǎn)的特征，就應(yīng)接受進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)，包括：
· 進(jìn)食不同稠度的食物試驗(yàn)
· 不同姿勢(shì)技巧的效果
· 不同吞咽策略的效果
· 感覺(jué)刺激
以上評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)在語(yǔ)言治療或其它適當(dāng)人員接到評(píng)估通知的2個(gè)工作日內(nèi)完成。（C級(jí)推薦）
電視透視檢查應(yīng)在床旁檢查發(fā)現(xiàn)以下情況時(shí)考慮應(yīng)用：（B級(jí)推薦）
· 實(shí)驗(yàn)性進(jìn)食的危險(xiǎn)／效益比值大
· 選擇進(jìn)一步治療有困難
· 需要明確診斷
三、治療（C級(jí)推薦）
經(jīng)過(guò)有效交流，病人、看護(hù)者、所有治療組成員都取得一致意見(jiàn)的書(shū)面康復(fù)計(jì)劃或修訂的進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。
每個(gè)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和入液量都應(yīng)當(dāng)常規(guī)記錄在醫(yī)生和護(hù)士的病歷中，并且定期更新。（C級(jí)推薦）
建議需要胃腸營(yíng)養(yǎng)的合適病人進(jìn)行胃造瘺術(shù)，特別是需要胃腸營(yíng)養(yǎng)超過(guò)4周的病人，而且在一些病人，可考慮早期手術(shù)。
1、治療策略
（1）究竟選擇直接吞咽訓(xùn)練（如吃喝）還是間接吞咽訓(xùn)練（如采用鍛煉手法而不是吞咽動(dòng)作來(lái)提高對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制），在很大程度上取決于患者誤吸危險(xiǎn)的大小和對(duì)并發(fā)癥的易感性。
（2）經(jīng)口給食：盡可能采用。
（3）改善食物的粘度：可明顯地減少吸入性肺炎的發(fā)生。容易吞咽的食物特征是密度均一，有適當(dāng)粘性，不易松散，通過(guò)咽、食道時(shí)容易變形且不在黏膜上殘留。通常選用果凍、布丁、蛋羹、豆腐等。一般認(rèn)為卒中病人最容易吞咽的是泥狀食物。罐頭桃的質(zhì)地能滿(mǎn)意的刺激觸、壓覺(jué)和唾液分泌，且易于吞咽，宜先選用。如果病人對(duì)稀、稠的液體均有誤吸，就不適合采用布丁粘稠度的食物。
（4）姿勢(shì)技巧：能顯著改善吞咽安全性。一般認(rèn)為軀干與地面成45度或以上角度最安全?？刹扇∽蔽?，或45度半坐位，頭稍前屈?；?0度仰臥位，頭前屈，偏癱側(cè)肩部墊起。如果病人不能坐起，也可采用健側(cè)臥位。
（5）感覺(jué)刺激：在某些病例可促進(jìn)吞咽反射的觸發(fā)。
（6）吞咽策略：可選擇性改變咽吞咽的某些成分。
2、吞咽困難的卒中患者液體、營(yíng)養(yǎng)需求
對(duì)于不能攝入足夠水分的患者，首先預(yù)防脫水。電視透視檢查對(duì)誤吸的評(píng)估可預(yù)測(cè)肺炎和死亡的危險(xiǎn)，但無(wú)法評(píng)估脫水情況，需定期監(jiān)測(cè)體液是否缺失（如液體平衡表，血液電解質(zhì)水平）。
入院時(shí)，多達(dá)16%的卒中患者有負(fù)氮平衡，并影響預(yù)后和康復(fù)。盡管還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)卒中患者的研究，但早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良、并迅速進(jìn)行治療可促進(jìn)恢復(fù)、減少住院日期。記錄營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)能早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。醫(yī)院食譜應(yīng)當(dāng)有多種選擇，以滿(mǎn)足要求不同食物黏度食物的患者的需要。
3、其他攝食方法
若非瀕死病人經(jīng)口進(jìn)食極易引起誤吸或不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)所需，需用人工營(yíng)養(yǎng)支持。最初試選鼻飼--尤其是只需幾天時(shí)。然而，鼻飼和胃造瘺仍存在誤吸危險(xiǎn)，且鼻飼可能增加誤吸。對(duì)于持續(xù)神經(jīng)性吞咽困難的患者，內(nèi)鏡下胃造瘺是一種安全的方式。有研究表明：對(duì)于持續(xù)吞咽困難的卒中病人，胃造瘺術(shù)比鼻飼能降低卒中后2周的死亡率及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。然而，胃造瘺后病人平均存活時(shí)間短，需進(jìn)一步研究采用營(yíng)養(yǎng)支持的類(lèi)型和時(shí)間窗。
四、教育
適當(dāng)培養(yǎng)語(yǔ)言治療師負(fù)責(zé)吞咽困難評(píng)價(jià)。（C級(jí)推薦）
所有在急性期參與治療卒中的人員都應(yīng)當(dāng)意識(shí)到吞咽困難的卒中的并發(fā)癥之一。（C級(jí)推薦）所有醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)認(rèn)識(shí)到吞咽困難是卒中急性期的并發(fā)癥。多學(xué)科培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員知曉吞咽困難患者的膳食結(jié)構(gòu)、膳食安全、心理和生理感受。護(hù)士和住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受正確的教育：吞咽困難的識(shí)別、預(yù)后和可能的合并癥。（B級(jí)推薦）看護(hù)者應(yīng)當(dāng)接受教育和訓(xùn)練使他們能正確認(rèn)識(shí)給與吞咽困難病人特殊食物的重要性并在營(yíng)養(yǎng)師的幫助下制作這些食物。（B級(jí)推薦）。

卒中后抑郁狀態(tài)
《BNC腦血管病臨床指南》

卒中后抑郁狀態(tài)（post-stroke depression， PSD）是卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，為感覺(jué)’情緒低落’的憂(yōu)傷或郁悶，是對(duì)喪失、失望或者失敗所產(chǎn)生的一種正?；虍惓５呢?fù)性情緒反應(yīng)。其發(fā)生率占腦卒中患者的25～60%。它不僅可以使神經(jīng)功能缺損恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量下降，甚至可以使死亡率增加。由于臨床醫(yī)師重視不足，其漏診率高達(dá)75%。早期診斷并給予PSD患者適當(dāng)?shù)目挂钟糁委?，是提高生存質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑。抑郁在最初3個(gè)月發(fā)病率為25%，對(duì)康復(fù)可能有明顯的負(fù)面影響。在意外發(fā)生后，心理反應(yīng)歷經(jīng)休克期、否認(rèn)期、抑郁期、對(duì)抗期和承受期。故認(rèn)為抑郁是一種正常反應(yīng)。主半球前部包括額葉的外側(cè)主要部分或左側(cè)基底節(jié)病損可發(fā)生抑郁，認(rèn)為與腦干藍(lán)斑等處向左額葉和左丘腦投射N(xiāo)E和5-HT纖維受到損傷有關(guān)。
一、診斷
1、可疑診斷
抑郁自評(píng)量表（SDS）大于41分，提示可能存在抑郁。

表47：抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）

1 我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉 1 2 3 4
2 我覺(jué)得一天之中早晨最差
3 我一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭
4 我晚上睡眠不好
5 我吃的比平常少
6 我與異性密切接觸時(shí)沒(méi)有以往愉快
7 我發(fā)覺(jué)我的體重在下降
8 我有便秘的苦惱
9 我心跳比平時(shí)快
10 我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏
11 我的頭腦沒(méi)有平常清楚
12 我覺(jué)得經(jīng)常做的事情有困難
13 我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)
14 我對(duì)將來(lái)不抱有希望
15 我比平常容易生氣激動(dòng)
16 我覺(jué)得做出決定是困難的
17 我覺(jué)得自己是個(gè)沒(méi)用的人，沒(méi)有人需要我
18 我的生活過(guò)得很沒(méi)意思
19 我認(rèn)為如果我死了，別人會(huì)生活得好些
20 平常感興趣的事我不再感興趣

2、嚴(yán)重程度
漢密爾頓抑郁量表（HAMD）
總分<8分為無(wú)抑郁、≥8分為輕度抑郁、≥17分為中度抑郁、≥24分為重度抑郁的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定PSD抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。

表46：HAMILTON抑郁量表－21項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.抑郁心境（感到悲傷、絕望、無(wú)依無(wú)靠、無(wú)用） 0－不存在
1－只有在問(wèn)到時(shí)才訴說(shuō)這些感覺(jué)情況
2－在談話中自發(fā)地表達(dá)這些感覺(jué)情況
3－不用語(yǔ)言也可以通過(guò)面部表情、姿勢(shì)、聲音或欲哭中流露這種情緒
4－病人的自發(fā)言語(yǔ)和非言語(yǔ)性表達(dá)（表情、動(dòng)作）幾乎完全表現(xiàn)為這種情況

2.罪惡感 0－沒(méi)有
1－自我責(zé)備，感到自己連累他人
2－認(rèn)為自己犯了罪或反復(fù)思考過(guò)去的錯(cuò)誤或過(guò)失
3－認(rèn)為現(xiàn)在的病是對(duì)自己錯(cuò)誤的懲罰，或有罪惡妄想
4－罪惡妄想伴有指責(zé)威脅性幻想

3.自殺 0－不存在
1－感到活著沒(méi)意義
2－希望自己已經(jīng)死去，或者有自己已經(jīng)死去的任何想法
3－自殺念頭或表示
4－企圖自殺

4.失眠（早期） 0－沒(méi)有困難
1－訴說(shuō)偶爾入睡有困難，即超過(guò)半小時(shí)
2－訴說(shuō)每夜入睡都有困難

5.失眠（中期） 0－沒(méi)有困難
1－訴說(shuō)在夜晚不安穩(wěn)和有干擾
2－夜晚醒來(lái)-因?yàn)槿魏卧蚨鸫渤巳?/p>

6.失眠（晚期） 0－沒(méi)有困難
1－早上起得早但能再入睡
2－如果病人起床就不能再入睡

7.工作和活動(dòng) 0－沒(méi)有困難
1－與活動(dòng)、工作或業(yè)余愛(ài)好有關(guān)的能力、疲勞或虛弱的想法和感覺(jué)
2－自發(fā)地直接或間接表達(dá)對(duì)活動(dòng)、業(yè)余愛(ài)好或工作失去興趣如病人感到無(wú)精打采、猶豫不決、不能堅(jiān)持或需要強(qiáng)迫自己去工作或活動(dòng)
3－活動(dòng)時(shí)間減少或成效降低，住院病人除了病房的日常零星工作外，每天花在活動(dòng)（醫(yī)院任務(wù)或業(yè)余愛(ài)好）上的時(shí)間不到3小時(shí)
4－由于目前的疾病而停止工作；住院患者除病房的日常事物外沒(méi)有其他活動(dòng)，或在沒(méi)有人幫助下不能完成病房的日常事物

8.阻滯（指思維和言語(yǔ)緩慢；注意力難以集中，主動(dòng)性減退） 0－正常思維和言語(yǔ)
1－交談時(shí)稍阻滯
2－交談時(shí)明顯阻滯
3－交談困難
4－完全木僵（不能回答問(wèn)題）

9.激越 0－沒(méi)有
1－坐立不安
2－玩手、頭發(fā)等
3－走來(lái)走去不能坐定
4－搓手、咬指甲、扯頭發(fā)、咬嘴唇

10.精神性焦慮 0－沒(méi)有
1－主觀緊張和易激惹
2－為小事煩惱
3－從表情或言語(yǔ)中流露出明顯憂(yōu)患
4－沒(méi)有疑問(wèn)地表現(xiàn)出驚恐

11.軀體性焦慮（焦慮的生理癥狀，如胃腸道——口干、腹脹、不消化、腹瀉、胃腸性痙攣、噯氣；心血管系統(tǒng)——心悸、頭痛；呼吸系統(tǒng)——過(guò)度換氣、嘆氣；尿頻；出汗）
0－沒(méi)有
1－輕度
2－中度
3－嚴(yán)重
4－失能（嚴(yán)重影響生活和活動(dòng)）

12.胃腸道癥狀 0－無(wú)
1－食欲減退，但不需他人鼓勵(lì)便自行進(jìn)食
2－進(jìn)食需他人催促

13.全身性軀體癥狀 0－沒(méi)有
1－四肢、背部或頸部沉重感、背痛、頭痛、肌肉疼痛、沒(méi)有精力、疲勞
2－存在明顯的癥狀

14.性癥狀（如性欲喪失，月經(jīng)紊亂） 0－無(wú)癥狀
1－輕度
2－重度

15.疑病癥 0－不存在
1－對(duì)身體自我專(zhuān)注
2－對(duì)健康的偏見(jiàn)
3－經(jīng)常說(shuō)自己有病，需要幫助
4－疑病妄想

16.自知力 0－承認(rèn)有抑郁和有病，或者現(xiàn)在沒(méi)有抑郁
1－承認(rèn)有病，但歸咎于食物不好，氣候，工作過(guò)度，病毒感染，需要休息
2－根本否認(rèn)有病

17.體重減輕（根據(jù)病史評(píng)分） 0－體重未減輕
1－也許有與現(xiàn)在的病變有關(guān)的體重減輕
2－確實(shí)體重減輕（根據(jù)病人的報(bào)告）

18.晝夜變化型（白天重、晚上輕） 0－不
1－輕度
2－嚴(yán)重

19.現(xiàn)實(shí)解體和人格解體 0－不存在
1－遠(yuǎn)離的感覺(jué)
2－感覺(jué)周?chē)氖挛锊徽鎸?shí)
3－感覺(jué)自己不真實(shí)
4－感覺(jué)自己不是作為一個(gè)人生活在世上

20.類(lèi)偏執(zhí)狂癥狀 0－沒(méi)有
1－猜測(cè)或有疑心
2－猜測(cè)他人要傷害他/她
3－妄想他人要傷害他/她并正試圖這樣做
4－幻想他人正試圖傷害他/她

21.強(qiáng)迫癥 0－不存在
1－承認(rèn)有這些癥狀
2－承認(rèn)本人認(rèn)為的正確想法與正常的觀點(diǎn)和感覺(jué)相反

二、心理治療
在積極治療原發(fā)病、康復(fù)和處理危險(xiǎn)因素外，家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士分別對(duì)病人進(jìn)行心理治療（解釋、安慰、鼓勵(lì)、保證），針對(duì)病人不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。繼發(fā)性者除去原發(fā)致病因素外，對(duì)抑郁癥狀群的處理原則上與原發(fā)性相同。
三、藥物治療
抗抑郁劑的作用是從不同角度（酶或受體或攝取泵）提高NE（去甲腎上腺素）或5-HT（5-羥色胺）。
1、第一代經(jīng)典抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）
以丙咪嗪為代表，還有阿米替林、多慮平和氯丙咪嗪。馬普替林雖為四環(huán)結(jié)構(gòu)，但藥理作用與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥一致。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的適應(yīng)證為各種類(lèi)型抑郁癥，有效率約70%-80%，起效時(shí)間1-2周，劑量范圍50-250mg/d，緩慢加量，分次服。因鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，晚間劑量宜大。
2、第二代新型抗抑郁藥
第二代抗抑郁藥以選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）為先導(dǎo)。SSRI的適應(yīng)癥除抑郁障礙外，也能治療強(qiáng)迫癥，神經(jīng)性貪食癥。盡管SSRI比TCA的不良反應(yīng)明顯少而輕，且有每日一次服藥的簡(jiǎn)便優(yōu)點(diǎn)，但本身也有興奮、激越、失眠，惡心、腹瀉，性功能障礙的不良反應(yīng)。氟西汀，一般20mg，每日一次。賽樂(lè)特（鹽酸帕羅西汀片），一般劑量為每日20mg。早餐時(shí)頓服。與所有的抗抑郁藥一樣，治療期間應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整劑量。通?？挂钟羲幬锏闹委煈?yīng)維持?jǐn)?shù)月以鞏固療效。停藥方法與其它精神藥物相似，需逐漸減量。不宜驟停。左洛復(fù)（舍曲林）：常用劑量范圍500-200mg/天，先從50mg/天開(kāi)始，根氫病情逐漸（1-2周）增加劑量。約2/3的病人用50mg/天的劑量效果滿(mǎn)意。因其鎮(zhèn)靜作用小，可白天服用。為減輕胃腸道刺激作用，宜餐后服用。一般2-4周出現(xiàn)療效。老年體弱者宜從半量開(kāi)始。
與此同時(shí)，近幾年也發(fā)展了選擇性NA再攝取抑制劑（NRI），5-HT和NA再攝取雙重抑制劑（SNRI），NA能與特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA）等一系列新型抗抑郁藥，如萬(wàn)拉發(fā)新，米氮平，噻奈普丁，安非他酮。瑞美?。椎剑撼扇撕屠先似鹗箘┝繎?yīng)為15mg/日，臨睡前服用1次或分次早晚各服1次。逐漸加大劑量至獲最佳療效，有效劑量通常為15-45mg.。應(yīng)連續(xù)服用，最好在癥狀完全消失4-6個(gè)月后再逐漸停藥。
抗抑郁藥物副作用較重者，宜減量、停藥或換用其他藥。一般不主張兩種以上抗抑郁藥聯(lián)用。