枕額肌的額腹前方止于額下皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時額部產(chǎn)生橫紋。

枕額肌的枕腹起自上項線的外側(cè)部，行向前上方，止于帽狀腱膜的后緣，收縮時牽引頭皮向后。

  帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯;如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。

（4）腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜下隙 subaproneurotic space）：是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達上項線，兩側(cè)到達顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內(nèi)的靜脈，經(jīng)導(dǎo)靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內(nèi)的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴散，故臨床認為此層為是顱頂部的“危險區(qū)”（dangerous area）。

（5）顱骨外膜pericranium：由致密結(jié)締組織構(gòu)成，借少量結(jié)締組織與顱骨表面相連，二者易于剝離。但骨膜與顱縫緊密愈著，并深入縫間，成為骨縫膜，與顱內(nèi)的硬腦膜外層融合。因此，骨膜下血腫，常局限于一塊顱骨的范圍內(nèi)，這一特征易于與腱膜下血腫鑒別。嚴重的頭皮撕脫傷，可將頭皮連同部分骨膜一并撕脫。

顱骨外膜對顱骨的營養(yǎng)作用較少。剝離后不影響顱骨的生長。

（二）顳區(qū)

1.境界：位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，介于上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達乳突基部和外耳門。

2.層次：此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。

（1）皮膚：顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動性較大，手術(shù)時縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。

（2）淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，耳廓后有耳后血管和枕小神經(jīng)，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經(jīng)此區(qū)進行開顱術(shù)時，皮瓣的基部應(yīng)在下方，既包括上述的血管和神經(jīng)，以保證皮瓣的存活和感覺。

（3）顳筋膜temporal fascia：

1）顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。

2）顳深筋膜：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內(nèi)、外側(cè)面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈(發(fā)自上領(lǐng)動脈)及顳中靜脈由此經(jīng)過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認為是顱骨的損傷。

（4）顳肌temporal muscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經(jīng)顳區(qū)開顱術(shù)切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術(shù)及顳肌下減壓術(shù)常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經(jīng)，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經(jīng)來自下頜神經(jīng)，支配顳肌。

（5）骨膜periosteum：較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結(jié)締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結(jié)締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結(jié)締組織中。

（三）顱頂部的血管和神經(jīng)

顱部的血管和神經(jīng)走行于淺筋膜內(nèi)，可分為耳前組和耳后組。

1. 顱頂部的血管：耳前組有三對，耳后組有二對。

（1）滑車上動、靜脈supratrochlear a. & v.：距正中線約2cm?；嚿蟿用}是眼動脈的終支之一，與滑車上神經(jīng)伴行，繞額切跡至額部。

（2）眶上動、靜脈supraorbital a. & v.：距正中線約2.5 cm。眶上動脈系眼動脈的分支，和眶上神經(jīng)伴行，在眼眶內(nèi)于上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔(切跡)處繞過眶上緣到達額部。 上述兩組動脈和神經(jīng)的伴行情況，常是滑車上動脈在滑車上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，眶上動脈在眶上神經(jīng)的外側(cè)。

（3）顳淺動、靜脈superficial temporal a. & v.：與耳顳神經(jīng)伴行，穿出腮腺上緣，跨過顴弓到達顳區(qū)。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一，起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經(jīng)前方上行，該動脈的搏動可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約2～3 cm處顳淺動脈分為額支和頂支。額支較粗，外徑約1.8 mm，通常與垂直線呈15～900前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結(jié)節(jié)附近向上至顱頂，行程中向后上方發(fā)出2～5條額頂支，分布于顱頂，分布的面積約99 cm2，這些分支中有一支以上的管徑超過1.0 cm2（82%）。頂支的外徑約1.7 mm，與垂直線約呈300后傾角，向后上方至頂結(jié)節(jié)，分支分布于顱頂，分布面積約53 cm2。顳淺動脈位置恒定，管徑粗大，且具有較大的擴張性，是在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血作顱內(nèi)外動脈吻合時理想的供血動脈。

顳淺靜脈匯入下頜后靜脈。

（4）耳后動、靜脈posterior auricular a. & v.：耳后動脈細小，在腮腺深面起自頸外動脈，沿二腹肌后腹上緣行向后上方，經(jīng)耳廓后面上行，分布于耳廓外側(cè)面及其后上方皮膚。由于該動脈口徑細，不適合作顱內(nèi)、外吻合術(shù)的供血動脈，但其與顳淺動脈及枕動脈之間吻合較多，是耳后區(qū)代蒂游離皮瓣的軸血管，也是全額瓣的補充血管。耳后靜脈匯入頸外靜脈。

（5）枕動、靜脈occipital a. & v.：枕動脈粗大，起自頸外動脈，沿二腹肌后腹下緣向后行，經(jīng)顳骨乳突的枕動脈溝至項部，最后于上項線處，在枕大神經(jīng)的外側(cè)穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮膚。枕動脈的外徑＞1.1 mm，體表投影在枕外隆凸下方2～３cm，距中線3～4 cm處。由于枕動脈的位置恒定，主干及分支的管徑均較粗大，在椎-基底動脈缺血時，常選用枕動脈與小腦下后動脈進行吻合。枕動脈與對側(cè)同名動脈、顳淺動脈和耳后動脈的吻合豐富，吻合點的外徑有60%以上為0.3～0.6 mm，故枕區(qū)頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區(qū)。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕大神經(jīng)粗大，為第2頸神經(jīng)后支的皮支，在距枕外隆凸外側(cè)約2.5 cm處穿斜方肌腱膜和深筋膜，然后和枕動脈伴行，走向顱頂，分布于頭后大部分皮膚。枕動脈在枕大神經(jīng)外側(cè)，兩者并有一定的距離。

   顱頂?shù)难芙宰灾車肯蝻B頂呈輻射狀走行，所以開顱手術(shù)在此作皮瓣時，皮瓣的蒂應(yīng)在下方，瓣蒂應(yīng)是血管和神經(jīng)干所在部位，以保證皮瓣的營養(yǎng)。而作一般頭皮切口則應(yīng)呈放射狀，以免損傷血管神經(jīng)主干。顱頂?shù)膭用}有廣泛的吻合，不但左右兩側(cè)互相吻合，而且頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)也互相聯(lián)系，所以頭皮在發(fā)生大塊撕裂時也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時，應(yīng)作環(huán)形壓迫止血。

   顱頂部的靜脈與同名動脈伴行，在皮下形成靜脈網(wǎng)，。此外，頭部還存有導(dǎo)靜脈構(gòu)成顱外靜脈與顱內(nèi)硬腦膜靜脈竇之間的交通。導(dǎo)靜脈有：①頂導(dǎo)靜脈parietal emissary v. 穿過顱頂中點后方矢狀線兩側(cè)的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；②乳突導(dǎo)靜脈mastoid emissary v. 穿過乳突孔，連接耳后靜脈、枕靜脈與乙狀竇；③髁導(dǎo)靜脈condylar emissary v. 穿過髁管，連接枕下靜脈叢與竇匯；有時還由單一的枕導(dǎo)靜脈穿過枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。導(dǎo)靜脈無瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內(nèi)，故顱內(nèi)、外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時處理或處理不當，有時可引起嚴重的顱內(nèi)感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎。

2．顱頂部的神經(jīng)

顱頂部的神經(jīng)有十對，耳前有五對，耳后有五對，其中有一對運動神經(jīng)和四對感覺神經(jīng)。

（1）耳前組

1）滑車上神經(jīng)supratrochlear n.：為三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)所發(fā)出的額神經(jīng)的一條終支，在距中線2.0 mm處經(jīng)眶上緣上行，分布于近中線處的皮膚。

2）眶上神經(jīng) supraorbital n. ：為額神經(jīng)的另一終支，經(jīng)眶上切跡到達前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發(fā)出小支支額竇。

滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)都是眼神經(jīng)的分支，所以三叉神經(jīng)痛患者在眶上緣的內(nèi)、中1/3處有壓痛。

3）顴顳神經(jīng) zygomaticotemporal branch：細小，在眶內(nèi)發(fā)自上頜神經(jīng)的顴支，穿過顴骨額突后方的顳筋膜，分布于顳區(qū)前部的皮膚。

4）面神經(jīng)顳支temporal branches of facial n.：經(jīng)腮腺的前上方走出，發(fā)出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，并有吻合支與三叉神經(jīng)的顴顳神經(jīng)相連。

5）耳顳神經(jīng)auriculotemporal n.：是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支，與顳下窩發(fā)出后，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區(qū)和頭側(cè)部的皮膚，可在耳輪腳前方進行局部阻滯麻醉。

（2）耳后組

1）耳后神經(jīng) posterior auricular n.: 是面神經(jīng)剛出莖乳孔后立即發(fā)出的小支，緊靠耳根后面彎曲上行，分布于枕肌、耳后肌及耳上肌的一部分。

2）耳大神經(jīng) great auricular n.: 來自第2、3精神景，分布耳廓后面、耳廓下份前后面和腮腺表面皮膚。

3）枕小神經(jīng) lesser occipital n.: 來自第2、3頸神經(jīng)，屬頸叢的分支，分布于頸上部、耳廓后面及鄰近的顱頂皮膚。

4）枕大神經(jīng) greater occipital n.: 粗大，為第二頸神經(jīng)后支的皮支，在距枕外隆凸外側(cè)約2.5 cm處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經(jīng)可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側(cè)約2.5 cm處進行。

5) 第三枕神經(jīng) third occipital n.: 細小，是第三頸神經(jīng)后支的皮支，穿斜方肌，分布于項上部和枕外隆凸附近的皮膚。

顱頂?shù)纳窠?jīng)走行于淺筋膜內(nèi)，彼此間相吻合，分布區(qū)互相重疊，故局麻阻滯一支神經(jīng)常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經(jīng)阻滯的范圍擴大。同時要注意局麻時必須將麻醉藥注入淺筋膜內(nèi)，由于皮下組織內(nèi)有粗大的纖維束，所以注射時會感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達不到麻醉效果。

（四）顱蓋骨的結(jié)構(gòu)特點及臨床意義

   顱蓋骨在胚胎發(fā)育時期是膜內(nèi)化骨，出生時尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結(jié)構(gòu)，如前囟和后囟等處。

   顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側(cè)前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。發(fā)生顱內(nèi)壓增高時，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，將顱骨牢固聯(lián)結(jié)成一個整體，隨著年齡增長，骨縫逐漸由內(nèi)向外形成骨性愈合，因此，骨縫的愈合程度可以作為判斷年齡的一種指標。

   顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個體及部位而不同。成人平均厚度約為5 mm，最厚的部位（枕外隆凸）可達10 mm，最薄處（顳區(qū)）僅為1～2 mm。由于顱蓋骨各部的厚度不一，故開顱鉆孔時應(yīng)予注意?？尚g(shù)前通過X線或CT測量，了解其厚度。

   顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時常集中于一點，成人骨折線多以受力點為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟，彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。

  顱蓋骨分為外板、板障和內(nèi)板三層。外板較厚，平均厚度為1～2 mm，對張力的耐受性較大，弧度較內(nèi)板小。內(nèi)板較薄，平均厚度約0.5 mm，質(zhì)地亦較脆弱，故稱玻璃樣板。因此，外傷時外板可保持完整，而內(nèi)板卻發(fā)生骨折?；蛲獍寰€性骨折，內(nèi)板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內(nèi)的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴重的并發(fā)癥。

   板障是內(nèi)、外板之間的骨松質(zhì)，含有骨髓，并有板障靜脈位于板障管內(nèi)。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時可被誤認為骨折線，應(yīng)注意鑒別。由于板障靜脈位于骨內(nèi)，手術(shù)時不能結(jié)扎，常用骨蠟止血。板障靜脈通?？蓺w納為四組：①額板障靜脈frontal diploic vein 位于額部，于上矢狀竇相通，向外與眼上靜脈相通；②顳前板障靜脈anterior temporal diploic vein 與蝶竇相通，向外與顳肌的靜脈相通；③顳后板障靜脈posterior temporal diploic vein在板障內(nèi)由頂部向下至乳突部，與橫竇相通；④枕板障靜脈occipital diploic vein位于枕部，與橫竇相通，向外與枕靜脈相通。板障靜脈除與顱內(nèi)靜脈竇相通外，還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯(lián)系，所以也是顱外感染向顱內(nèi)蔓延的途徑。