糖尿病患者在血糖正常時，我們在糖水中加胰島素對沖的比例是
Glu：Ins=2~4g：1U，

LADA--latent autoimmune diabetes in adult
成人晚發(fā)（潛伏）性自身免疫性糖尿病

2型糖尿病和LADA在治療上有所不同，后者需要早期應用胰島素，因此臨床上二者鑒別診斷非常重要。
有的醫(yī)院不能查IAA、GAD、ICA 可以根據(jù)以下情況鑒別：
1有家族史者
2初發(fā)消瘦者
3初發(fā)酮癥者
4初發(fā)“三多一少”癥狀明顯者
5部分病人發(fā)病時肥胖但是很快消瘦
以上情況支持 LADA

2型糖尿病胰島素治療的利弊
弊:
1.體重增加(主要是脂肪)，
食欲增加，饑餓感
2. 高胰島素血癥
3. 低血糖
4 .水鈉潴留
5. 皮膚過敏、胰島素抗性
6. 心血管病變危險增加？
2型糖尿病胰島素治療的利弊
利:
1. 減少肝葡萄糖的輸出量，減輕肝糖
元異生及肝糖元分解
2. 降低空腹及餐后高血糖
3. 改善葡萄糖的氧化及貯藏
4 .改善進餐后或葡萄搪刺刺后胰島素
的分泌
5. 改善外周組織胰島素的敏感性
6. 改善脂代謝及減輕蛋白質及脂蛋白的非酶搪化

聯(lián)合應用藥物
升高血糖的藥物：糖皮質激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、噻嗪類利尿劑、苯妥英納
協(xié)同降血糖：口服降糖藥、同化類固醇、雄激素、單胺氧化酶抑制劑、非甾體消炎痛藥
游離胰島素增加：抗凝藥、水楊酸鹽、磺胺類、抗腫瘤藥(與胰島素競爭和球蛋白結合)
降低血糖：(ACEI、溴隱停、氯貝特、酮康唑、鋰、甲苯咪唑、茶堿、大量酒精、奧曲肽)幾點經(jīng)驗

幾點該記住的
1 胰島素敏感：1U=2~4g葡萄糖或代謝10g葡萄糖。
2 發(fā)熱病人體溫每升高1度，追加20%胰島素。
3 胰島素半衰期：內(nèi)源5~10min，外源20min。
停止靜滴后2小時降糖作用消失。
4 血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。
5 1mmol/L=18mg/dL
6 嚴格控制飲食一個月后，F(xiàn)BG>7和PBG>10 開始藥物治療。
7 尿糖三段測定 。“ ”=4單位胰島素。
8 FBG>7mmol/L,BG1mmol/L=1.4U
PBG>10mmol/L,BG2mmol/L=1U
9.血糖測定:血清,血漿,全血
10 “三短一中”早上空腹高血糖的應對100000000111-4
(睡前10點和夜間3點血糖測定)
11 預混胰島素應用和午餐后高血糖
12 個體化用藥,
按照原則辦事,
不犯教條主義.

哪些病人臨床上考慮撤停胰島素：
1、一般狀況好，未合并糖尿病嚴重并發(fā)癥；
2、每日胰島素總量＜24u，血糖控制達標；
3、評價B細胞功能尚好，通過C肽或有的是水平判定（包括空腹及餐后）
4、B細胞抗體陰性，排除LADA及1型糖尿病
撤停方法參考：
先撤12u-----由口服藥物替代，此時仍保留12u胰島素
三天后再撤12u胰島素------據(jù)血糖情況加用不同種類的口服降糖藥
臨床經(jīng)驗：
降糖作用比較-------4-6u胰島素≈1片口服降糖藥物

有關糖尿病病人胰島素使用的一些經(jīng)驗問題：
1、對初始使用胰島素的病人胰島素劑量估計
全天總劑量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2
假如保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3
2、睡前中效胰島素的劑量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）
一般劑量都≥8u，
3、住院期間盡量避免出現(xiàn)低血糖事件，
首先高血糖病人生命以年計算，低血糖病人生命則是以分鐘計算；
其次低血糖會給病人帶來心理負擔，認為在醫(yī)院醫(yī)生的幫助下都會發(fā)生低血糖，在家里沒有醫(yī)生幫助的情況下可能更會發(fā)生低血糖，因此對嚴格血糖控制存在一定心理障礙，對今后的血糖控制不利。
4、對于新入院的患者主訴的胰島素劑量，假如沒有書面的材料，給予該劑量時一定要注重預防低血糖事件；
5、予混胰島素使用前一定要混勻
6、自己配短效與長效胰島素時，抽法是先短后長（這個估計已經(jīng)很少有人采用了，感謝科技進步給人們帶來的方便吧）
7、胰島素降糖作用觀察（經(jīng)驗）：大概是1u胰島素使血糖下降1mmol/l上下，當然還要具體問題具體分析。

糖尿病疼痛的鑒別：
1、神經(jīng)性：雙側對稱，日輕夜重，呈針刺樣或電擊樣，下肢皮溫正常；
2、血管性：非對稱性，皮溫減低，足背動脈搏動減弱，血管造影陽性；
3、骨質疏松：腰背部疼痛多見，日輕夜重，不易發(fā)生潰瘍；
4、混合性：具備上述多個特點。

哪些病人可以考慮將胰島素強化治療四次法改為兩次注射法：
1 胰島素每日用量最好在30u以下，可適當放寬至每日40u
2 改為兩次注射法后胰島素日總劑量從原劑量的2/3開始用。
3 據(jù)四次法胰島素的分配情況決定用30R或50R胰島素。
4 調整治療方案二到三天后測一日的三餐前后及睡前血糖，據(jù)血糖情況適當調整胰島素劑量或加服口服降糖藥，或將飲食習慣做適當調整如睡前加餐直至血糖平穩(wěn)。
胰島素泵治療的適應癥：
1 采用胰島素多次注射而血糖控制不好者；
2 血糖波動大，常有高血糖和低血糖發(fā)作，難以用胰島素多次皮下注射使血糖平穩(wěn)的脆性糖尿??；
3 黎明現(xiàn)象明顯者；
4 經(jīng)常發(fā)生低血糖而又無感知者；
5 生活極不規(guī)律者；
6追求高質量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意嚴格控制飲食者；
7 妊娠期的糖尿病患者及欲懷孕的糖尿病婦女；
8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的創(chuàng)傷血糖持續(xù)升高者可短期用胰島素泵治療；
9 初發(fā)的1 2型糖尿病患者短期用胰島素治療有利于保存更多殘余胰島細胞，有利于胰島的自身修復與再生；
10 已發(fā)生糖尿病并發(fā)癥者非凡是痛性神經(jīng)病變者。

胰島素注射規(guī)則
注射技術：皮下組織而不是肌肉 短效胰島素選擇腹部，長效胰島素選擇大腿，預混選擇腹部較好。
選擇：正確的針頭長度和方法 選擇8mm長的針頭。
如何操作：用兩指捏起皮褶 在皮褶中心與皮褶成45度角注射 注射胰島素 退出一半針頭 數(shù)到5秒 將針頭完全退出 松開皮褶 若單次注射劑量大于40u,分兩次注射 在同一部位注射最好間隔1月以上。

糖尿病性低血糖癥是可以避免發(fā)生的。要害在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的穩(wěn)定。主要防范措施如下：
（1）合理使用胰島素和口服降糖藥，根據(jù)病情變化及時調整藥物劑量，尤其是并發(fā)腎病、肝病、心臟病、腎功能不全者。
（2）善于覺察不自覺低血糖反應，患者于發(fā)作前如能少量加餐，?？捎行У仡A防。

（3）體力活動增加時應及時加餐或酌情減少胰島素用量。
（4）隨時攜帶病歷卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用藥），以備發(fā)生低血糖時供急救參考。
（5）患者外出時，隨身攜帶一些食品（如糖果、餅干等），以備急用。
（6）有些患者病情不穩(wěn)定，常發(fā)生夜間低血糖。因此，要非凡注重在晚上睡前加一次餐。若尿糖為陰性，應加主食50克；（ ）時，加33克；（ ）時，加25克。這樣的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可預防低血糖的發(fā)生。
（7）教育患者及其家屬，使他們了解并把握低血糖的一些基本知識，做到定期復查血糖、尿糖。一旦出現(xiàn)低血糖的先兆，及時進食和飲糖水

HbA1c作為反映血糖控制指標(3月內(nèi),其值70%在第三個月,其余分配在前兩個月),它是內(nèi)分泌科醫(yī)生最關注的指標,而按不同權威學會的不同,理想指標也定在6.5%或7%,建議每3月復查一次

空腹血糖高的原因：（1）夜間胰島素用量不足。（2）、 黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明前一段短時間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，機制可能是皮質醇、生長激素、兒茶酚胺等對抗胰島素的激素分泌增多所致。（3）、Somogyi現(xiàn)象：亞誒安曾有低血糖，因在睡眠中未發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生低血糖厚的反應性高血糖。臨床上，一般監(jiān)測夜間2：00及4：00血糖，鑒別患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可適當?shù)膶⒒颊咄聿颓耙葝u素加量，或者睡前給予中效胰島素皮下注射或二甲雙胍口服。如是（3），則將晚餐前胰島素的劑量相應的減少或者患者睡前少吃點食物。

低血糖的原因：
1.糖尿病人用降糖藥過量。
2.功能性的：以女性多見，以餐后3-4小時明顯，血糖不會太低。多以交感神經(jīng)興奮為主，昏迷少見。
3.自身免疫性低血糖：
A.胰島素自身免疫綜合癥，多有遺傳性的自身免疫缺陷。特點：低血糖發(fā)生在空腹及餐后，胰島素、C肽顯著增高，可產(chǎn)生胰島素抗體。
見于甲亢病人使用他巴唑后 ，因為他巴唑與胰島素可以結合，導致胰島素構型變化，胰島素抗原改變，產(chǎn)生胰島素抗體。也可見于使用青霉胺后或多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后馬上高血糖，餐后3-4小時低血糖。
B.胰島素受體抗體：見于胰島素反抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰島素反抗性為主，但在某些情況下也可表現(xiàn)為低血糖。胰島素分泌高峰可達到一萬以上。
4.肝臟原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝壞死）、小兒糖原沉著癥。
5.胃大部切除術后。
6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。
7.急性飲酒過度：酒精刺激胰島素分泌，3-4小時后低血糖。酒精刺激肝臟丙酮酸，糖異生受影響，發(fā)生低血糖。
8.胰島素拮抗激素相對減少如垂體功能減退
9.胰腺外腫瘤：腫瘤細胞分泌IGF，IGF可有胰島素樣生理作用，產(chǎn)生低血糖。
10.胰島B細胞瘤。

糖尿病患者出現(xiàn)腎功受損的情況時可以使用的治療方法:
1、胰島素
2、磺脲類當中的糖適平（格列喹酮）
3、餐時血糖調節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈；
4、α糖苷酶抑制劑，推薦倍欣（吸收率極低，僅有百分之零點幾），拜糖平謹慎使用（吸收率7%-8%）；
5、TZD類
6、雙胍類不能使用

糖尿病酮癥酸中毒診斷要點：
1.有糖尿病非凡是I型糖尿病史。
2.有誘因存在，如急性感染，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應激，飲食失調，并發(fā)其他疾病，妊娠及分娩等。
3.起病急驟，以糖尿病癥狀急劇加重為早期表現(xiàn)，如煩渴、多尿（或少尿）、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。
3.以脫水和四周循環(huán)衰竭、酸中毒為明顯特征：①嚴重脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、眼球凹陷，口干唇紅（為櫻桃紅），呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋果味等；②四周循環(huán)衰竭：四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降、少尿、無尿甚至休克；③精神神志障礙：神志不清、意識模糊、嗜睡、昏迷。
救治要點：
1.立即建立靜脈通道，盡早開始補液。
2.補液：視脫水和心功能情況決定補液速度和補液量。如無心、腎功能不全者應按先快后慢原則補給，開始第一、二小時補1000～2000ml，其余則根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)決定補液量及速度。先靜脈滴注生理鹽水。有條件應該加人胰島素，劑量為每小時4～6U。一般酸中毒不嚴重者不必補堿。通常在院前不必補鉀，如在治療前有下列指征者：①K＋＜3.5mmol／L；②每小時尿量＞50ml；③EKG指示有低鉀，則于開始補液同時補鉀。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否則可將10%KCL10ml加入500ml液體中靜滴。
3.可以鼓勵患者口服淡鹽水。
葡萄糖液作用：
1、補液（體內(nèi)水分丟失百分之十）；從尿液排除酮體。
2、避免脂肪分解（體內(nèi)優(yōu)先分解葡萄糖），減少酮體（饑餓性酮體）產(chǎn)生。
3、補充能量，因為DKA患者有嘔吐，進食少，體內(nèi)能量缺乏（血糖雖高，但胰島素缺乏，葡萄糖不能進入細胞內(nèi)）。
胰島素作用：
削糖而非降糖。
血糖降到13.9mmol/L，已經(jīng)是比較安全的水平。
這時使用的胰島素主要是用來削補入的葡萄糖液中的葡萄糖，維持血糖在13.9mmol/L左右即可，而不是進一步降低血糖值。
等液體補足，尿酮體消失，即可改為皮下注射胰島素，逐步控制血糖達標。

DKA血糖至13.9要改用葡萄糖液 胰島素
第一是預防血糖下降過快出現(xiàn)低血糖；
第二糖水可以提供熱量，有利于消除酮體
第三補充能量，因為DKA患者有嘔吐，進食少，體內(nèi)能量缺乏
13.9時生理鹽水已經(jīng)足夠多,為減輕心臟負擔,避免心功能不全.

觀察血糖波動的水平評價:
短期指標:1,5-脫水三梨醇
中期指標:果糖血紅蛋白
長期指標:糖化血紅蛋白
瞬時指標:空腹血糖

雙胍類藥物引起乳酸酸中毒的機理：
1.增加葡萄糖在組織中的利用，降低血糖　2.抑制肌細胞中微粒體膜的磷酸化作用，提高糖的無氧酵解3.阻止肝細胞胞漿中丙酮進入微粒體，抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸，導致乳酸增加4.伴有肝腎功能不全的糖尿病患者更易發(fā)生。
血管內(nèi)造影前后48小時暫停服用二甲雙胍，只有再次評估腎功能正常后才可繼續(xù)服用。

臨床鑒別1型和2型糖尿病的幾點：
1型：
1、起病較急，LADA除外
2、病人體型一般較瘦
3、有自發(fā)酮癥傾向
4、起病時空腹血糖就明顯升高
5、胰島功能較差或無胰島功能
6、部分病人可以查到胰島自身抗體
7、需胰島素治療，非胰島素治療不能控制或控制不良
8、病人三多一少等糖尿病癥狀明顯
2型
1、起病緩慢
2、病人一般較胖
3、除感染，手術，應急等情況下 一般無自發(fā)酮癥傾向
4、病人起病時 首先是餐后血糖升高，而空腹可以正常
5、胰島功能一般尚可，部分病人胰島功能較好
6、沒有胰島自身抗體
7、發(fā)病初應用口服藥物可以控制良好
8、病人三多一少癥狀不明顯，多以病發(fā)證被發(fā)現(xiàn)

胰島素替代治療
首先有一個重要的原則：個體化，這個非常重要，因為臨床上碰到的問題實在是千奇百怪。
A、替代的時機：在一般情況下，外源性胰島素接近生理劑量時考慮
B、注重2點：先停口服；替代后可以再聯(lián)合口服藥，非凡是增敏劑和糖苷酶抑制劑
C、生理模型：基礎24u，餐前一般6－8u，一天40u左右
D、天天2次注射——最常用
其主要缺點：假如早餐后2小時控制滿足時，午餐前往往出現(xiàn)低血糖，一般處理是10左右加餐。午餐前后血糖控制比較難，往往需要聯(lián)合口服藥。假如晚餐前注射NPH，往往出現(xiàn)夜間低血糖，而空腹血糖不好。
E、3、4次注射不提了，這里提一下5次注射，3餐前加2次中效胰島素。（比較符合生理，但是注射次數(shù)太多了
F、強化治療的適應癥：1型、妊娠DM、自覺性高的2型
G、初始劑量的確定：多是從18－24u開始，沒有確定的劑量。
H、胰島素的使用劑量分配：早餐25－30％，中餐15－20％，晚餐20－25％睡前20％
I、注重睡前的NPH的用量：比較要害是全天血糖控制的靈魂，肥胖的一般10－15u，不肥胖的5－10u，再調整。
J、有個規(guī)律：睡前血糖高，一般空腹高。
下面談談和外科有關的，非凡是胰腺疾?。ㄈ缫认侔┑龋赡苡胁煌字?，請各位外科老兄指點
K、術后初期，經(jīng)常要禁食至少一周，這個時間怎么辦？
我個人認為：用中效胰島素或混合胰島素主要控制基礎血糖，補液中胰島素對充。對于監(jiān)測，原有糖尿病的，天天可以2－3次，沒有的只是后來手術引起的，監(jiān)測1次足夠了，并且這種病人一般不會很高，有時不需要額外補充，有時把對充的比例調小一點就OK了
L、飲食后：
有2種可能：天天2次控制可以，繼續(xù)，但是往往不好，這個時間一般就需要短效的了?？梢?次或3次注射。監(jiān)測血糖改為飯前，不要再Q(mào)4－6小時了。
M、有些外科病人，非凡比較重，不要過分的要求血糖，只要是不發(fā)生急性并發(fā)癥就可以了，當然包括低血糖，所以在15左右有時是比較好的，不一定要內(nèi)分泌再過分的強調血糖。

為什么普通胰島素有條件就淘汰（從胰島素抗體方面來）
我們的普通胰島素主要是豬的重結晶胰島素，產(chǎn)生抗體的原因可能有：還是有不純物；動物和人的不同，異體蛋白質；六聚體注射局部合成大分子；另外可能和加入魚精蛋白等也有關；現(xiàn)在看來唯一的好處是價格，似乎只有4元左右吧，人的76，差的在我們國家來說是不小。

糖尿病并發(fā)癥胃輕癱
胃輕癱是糖尿病一種很常見的并發(fā)癥。主要是由于糖尿病導致植物神經(jīng)病變所致。植物神經(jīng)功能異常累及消化道，導致胃排空延遲，出現(xiàn)食欲不振、早飽、惡心、嘔吐和腹痛。
1945年Rundles首先發(fā)現(xiàn)兩者之間的關系，1958年kASSANDER第一次提出胃輕癱這個概念。占T1DM、T2DM患者中的50%~76%。糖尿病胃輕癱與血糖控制好壞無關，也可見于控制良好的糖尿病及初發(fā)的糖尿病。
發(fā)病機理:可能與植物神經(jīng)病變有關，也有學者認為與胃腸平滑肌變形、高血糖及低鉀、酸中毒、胃腸激素失調有關。
臨床常用檢查方法：
1、胃排空試驗，標準餐后吞鋇條，5小時行腹平片。正常5h排空率90%以上。
2、胃電圖，可顯示胃電節(jié)律紊亂。
糖尿病胃輕癱診斷:
（1）糖尿病病史與診斷依據(jù)。
（2）無誘因發(fā)作的惡心嘔吐，上腹部灼熱，食欲不振，早飽，飯后飽脹，腹脹，噯氣，反胃，營養(yǎng)不良及體重減低等癥狀。
（3）胃部有震水音，聽診蠕動波減弱或消失。
（4）輔助檢查
1）胃排空測定 采用胃排空測定方法是使用核素法，用99mTc
和113mIn分別標記固體食物和液體食物，測定各個時間的胃排空率及計
數(shù)胃半排空時間（T50）。此法準確，是目前判定胃排空狀態(tài)的金標準。
2）胃內(nèi)壓測定
3) 胃電圖(EGG)
4)不透X線的標志物透視檢查更廣泛用于糖尿病胃輕癱的早期診斷。
(5)其他: 纖維胃鏡、胃腸鋇餐、胃B超檢查等都輔助診斷胃動
力。
治療：
1、少食多餐，低脂飲食。
2、胃動力調節(jié)藥，如，莫沙必利、紅霉素、胃復安、多潘立酮等。

監(jiān)測哪個時間的血糖，國內(nèi)確實差異很大。原因是沒有明確的指引，各人按照自已的理解去做事。以前，在餐后血糖不夠重視的時候，當然是監(jiān)測空腹血糖和餐前血糖。近年，餐后血糖越來越受到重視，非凡是針對餐后血糖的藥物出現(xiàn)后，餐后血糖的重視程度超過了空腹血糖，使得近10年新畢業(yè)的醫(yī)生都以為餐后血糖是最重要的了。因此，認為要更好地控制血糖，餐后血糖達標是最重要的。所以測四次血糖就測空腹和三餐后。但是，國外的文獻報導有關血糖自我監(jiān)測的，幾乎都是空腹加三餐前血糖。最重要的原因，是國外對低血糖更加重視。以餐后血糖作為調定點，也就是強調餐后血糖達標，但這時經(jīng)常會引起餐前低血糖?，F(xiàn)在動態(tài)血糖儀在很多醫(yī)院都有用，從動態(tài)血糖監(jiān)測結果給我們的提示，很多病人在餐進餐后1-2小時血糖漂高很很厲害，而餐前血糖會自動降回正常水平。因此，我們認為，從安全角度出發(fā)，要防止低血糖，應測空腹和三餐前血糖。假如要理想化，非要把血糖控制得很理想，應測七次血糖。

在臨床工作中，對于初診糖尿病患者的強化治療方面，大家有沒有積累的直接或間接經(jīng)驗？
1：FBG<8mmol/l，胰島輕度受損，以一種口服降糖藥物治療；
2：FBG在8－12mmol/l，胰島受損加重，以兩種口服降糖藥物小劑量聯(lián)合治療，其中根據(jù)血甘油三酯濃度分兩種情況：
（1）男性腰圍>90cm、女性>80cm，同時血甘油三酯濃度高于正常值，可以聯(lián)合二甲雙胍和胰島素增敏劑；
（2）血甘油三酯在正常范圍，可聯(lián)合胰島素增敏劑和胰島素促泌劑。
3：FBG在12－15mmol/l，胰島重度受損，口服2種降糖藥物的同時于睡前加用長效基礎胰島素，血糖控制穩(wěn)定后可停用胰島素。
4：FBG>15mmol/l，胰島嚴重受損，需要胰島素強化治療，每日4次胰島素注射，2-3個月后血糖穩(wěn)定后改為2-3種口服降糖藥物。

初診糖尿病患者，選用藥物方面要注重
1.盡量不選用磺脲類藥物
2.肥胖者首選胰島素增敏劑TZDS和二甲雙胍，但要注重禁忌征
3.胰島素的早期強化治療雖有爭論，但是現(xiàn)有的資料和臨床上長期隨訪觀察來說，是及其有效的，可以迅速控制血糖，保護殘存胰島細胞功能，使血糖的長期控制變得更平穩(wěn)，更輕易，延緩胰島功能衰竭得發(fā)生。此外，胰島素除了降血糖外，還有其他作用，如保護血管內(nèi)皮、減輕胰島炎等方面。故有條件者還是應選用胰島素，配合增敏劑使用效果更好。

？？？"初診糖尿病患者的強化治療"這是目前推行的一種胰島素強化治療方案，好處不講了，各種雜志、專業(yè)報紙都有論述。在這里我想提一點個人的看法。初發(fā)的糖尿病病人（2型糖尿?。?，一般有三種情況，一是血糖不是太高，形體偏胖或肥胖者；一是血糖很高，形體偏瘦者；還有就是血糖高，形體也胖者。我個人在臨床上的體會是，所有的初發(fā)糖尿病者，一味的強調用胰島素強化治療，不是一個明智之舉。臨床上，那些肥胖的糖尿病患者，用很大量的胰島素治療，效果也不好。我的體會是：空腹血糖低于10mmol/L者，偏瘦者，可用磺脲類或者瑞格列耐類降糖藥，最近揚文英教授也再次肯定了磺脲類降糖藥的作用和降糖地位；偏胖者首選雙胍類及a-葡萄糖苷酶抑制劑?？崭寡谴笥?0mmol/L者，偏瘦者，可用胰島素4次強化治療；偏胖者可采取晚上注射中效胰島素，白天采取雙胍類及a-葡萄糖苷酶抑制劑。這幾種方案都可以配合使用胰島素增敏劑。這樣治療的結果，既可以迅速地降低血糖，減少葡萄糖對胰腺B細胞的毒性作用，又可以最大程度地降低各種治療方案的不足。實際上，有很多作用都是建立在降低血糖的基礎上的。就象治療高血壓，許多有益的作用都是在降壓基礎上的一樣。個人的淺見，供大家切磋。

糖尿病強化治療是指胰島素強化治療，是近年提出的一種胰島素的使用方法。經(jīng)常監(jiān)測血糖并且天天注射3-4次胰島素或使用胰島素泵，更輕易把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正?；蚪咏５乃?，并可延遲或防止糖尿病患者心、腦、腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，使糖尿病患者的死亡率明顯下降，健康水平有很大的提高，生活質量也將有明顯提高和改善。
　　　　強化治療有很多優(yōu)點：（1）強化血糖控制，能夠防止或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。（2）在血糖良好控制的基礎上，強化治療可以產(chǎn)生較為積極的影響，可以使與糖尿病相關并發(fā)癥的危險性降低12%，尤其微血管并發(fā)癥下降25%，心肌梗死下降16%。（3）可以降低發(fā)生糖尿病晚期并發(fā)癥的危險性。（4）由于促進高血糖癥狀的緩解，改善血脂水平，強化治療可以減少葡萄糖的毒性作用和改善胰島素反抗作用。（5）可使一些糖尿病患者受損的胰島B細胞功能得到不同程度改善和恢復。強化治療雖有很多優(yōu)點，但需要糖尿病人付出很大的耐心對自己的血糖水平進行經(jīng)常的監(jiān)測。通過監(jiān)測，病人才能知道什么時候血糖較高，什么時候會有低血糖反應，這樣就能夠對自己的飲食結構、飲食量以及運動方法進行及時調整，并對胰島素的應用時間、方法等作調整。
對于初診糖尿病患者1型自然選擇胰島素治療,2型者目前用胰島素強化治療呼聲很高,但對2型肥胖病人尚應慎重,此種病人本身存在較高胰島素水平,如再予胰島素治療,恐導致更高胰島素血癥,從而加重對心血管的損害,加速動脈硬化.此種病人建議先用雙胍類,糖苷酶抑制劑,增敏劑及餐時血糖調節(jié)劑.大部分患者血糖可以得到有效控制.如效果不佳,再考慮胰島素治療較妥。
１．初診糖尿病患者似乎都在提倡強化治療，有沒有公認的強化治療的前提條件？
２．我們的經(jīng)驗是：HbA1c>9, FBG>10, 2hPG>13考慮強化治療．
３．要考慮初診糖尿病患者血壓，血脂和胰島功能．對于肥胖的初診２型糖尿病，有胰島素反抗的，首選雙胍類和胰島素增敏劑；無胰島素反抗的使用胰島素。
４．強調飲食和運動是基礎