我當(dāng)?shù)卦?jīng)有個(gè)老先生，是我的啟蒙老師。她的兒媳婦自幼患有氣管炎，每一發(fā)作，便開三劑小青龍湯，后用其他的方法調(diào)理。這一習(xí)慣被他的不是醫(yī)生的兒子和孫子記著了，在老先生離世后，他們每年都會(huì)來我這兒開一到幾次小青龍湯。也就為我提供了關(guān)注和探索小青龍湯的機(jī)遇。

    《傷寒論》第40條原文：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳；或渴；或利；或噎；或小便不利，少腹?jié)M；或喘者，小青龍湯主之。”若渴，去半夏加栝蔞根；若微利，去麻黃加蕘花；若噎，去麻黃加附子；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃加茯苓；若喘，去麻黃加杏仁。

     外有表寒，內(nèi)有水飲，即是小青龍湯適應(yīng)癥的病機(jī)。外寒引動(dòng)內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，水寒上射，迫使肺氣不得宣降，則見咳嗽或喘息。雖然該方是溫化水飲的一張名方，可外散寒邪，內(nèi)蠲水飲，但主要作用在于蠲除水飲。因此《金匱要略》用它治療溢飲、支飲，咳逆倚息不得臥，寒飲射肺之咳喘。多在寒冷季節(jié)發(fā)作，咳吐大量白色泡沫樣痰，且落地成水；或咳吐白色半透明膠狀之冷痰，宛如蛋清?！秱撝v解》中說：寒邪郁遏陽氣，若見面色青暗，或黧黑，則謂之“水色”；寒邪阻滯營衛(wèi)氣血，若致面部出現(xiàn)塊塊色斑，則謂之“水斑”；水飲上犯，若致使面部龐浮或眼瞼輕腫，則謂之“水氣”。水色、水斑、水氣，以及舌苔水滑，脈弦等，皆為辯寒飲內(nèi)盛之依據(jù)。

     小青龍湯用于寒邪射肺，咳喘急性發(fā)作者，效果極好。但如《傷寒論講解》中指出：當(dāng)咳喘平息，則當(dāng)易溫化寒飲之苓桂劑（包括苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯、苓桂杏甘湯一類）善其后，以鞏固療效。這就是我初次使用小青龍湯初效后不效的原因所在。因本方麻桂并用，又配細(xì)辛，雖有五味子、芍藥、甘草相兼治，仍屬辛散燥烈之劑，久服則恐有耗陰動(dòng)血之弊。對(duì)于老人、幼兒、體弱、心腎不足者，更當(dāng)注意。

     小青龍湯除了原方后面所述的加減使用證候外，還可用于以下諸癥：1、虛寒咳嗽之遇風(fēng)寒而發(fā)者；2、寒飲上沖之頭疼，眩暈或發(fā)熱惡寒者；3、婦人之吐涎沫者；4、《金匱》用于溢飲、支飲或咳逆倚息不得臥者；5、加石膏名小青龍加石膏湯，主治肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，心下有水，脈浮者。

     【病例討論】2010年12月20日夜，復(fù)興中醫(yī)網(wǎng)零起點(diǎn)班群內(nèi)，一四川學(xué)友唐某提供一病案：

      陳XX，男，12月14日初診：頭暈，惡寒，發(fā)熱，汗出，咳嗽有白色泡沫痰且多，氣喘，舌苔白，脈浮。

      服過二副小青龍湯后，復(fù)診：頭暈，咳嗽有白色泡沫痰，氣喘，厭油，發(fā)熱，口不渴，脘腹脹，面目浮腫，舌苔白，舌邊紅，脈沉。

      可以看出來，二診時(shí)，咳吐泡沫痰略比一診時(shí)少了，但無汗出、惡寒二證，新增脘腹脹、厭油、面目浮腫、舌邊紅等癥，脈象由浮轉(zhuǎn)沉。

     病例尚有不完整之處，如浮的兼脈是什么？沉的兼脈是什么？我分析應(yīng)是浮緊或弦脈，或沉弦脈。三四天未大便，還是經(jīng)別人追問后補(bǔ)充的，（可以說可能沒有便意）。病案不完整的情況在群里經(jīng)常見到，特別是那些初學(xué)中醫(yī)的經(jīng)常如此。

     討論中爭論激烈，時(shí)間長達(dá)三個(gè)多小時(shí)，歸納起來大致出現(xiàn)了三種意見。第一種認(rèn)為出現(xiàn)了傷陰癥狀：無汗、未大便、舌邊紅，不能再用小青龍湯，主張用桂枝湯加杏仁、厚樸、細(xì)辛、五味子、茯苓、半夏、大黃等（可見《金匱要略》學(xué)得好）。     第二種否認(rèn)已傷陰，主張仍用小青龍湯加生石膏“宣發(fā)肺氣”，加白術(shù)“運(yùn)脾”，甚至主張用附子“溫化水飲，以存津液”，顯然是受“火神派”的影響。

     第三種是我一人的主張，覺得小青龍湯可繼續(xù)使用，但我反對(duì)使用生石膏、大黃以及大辛大熱的附子。因?yàn)樾∏帻埣邮鄿侵委煼螝饽[的，證見咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者。反對(duì)加大黃或生石膏的理由是生石膏宜于清解表熱或里熱，此人表熱已除，里寒極重，于是出現(xiàn)了厭油癥狀，并非胃熱之證，大黃、石膏等更不宜于使用。清人吳鞠通說過：治飲當(dāng)以溫藥和之；飲屬陰邪，得溫則行，得寒則凝。過分的寒涼不利于水飲的溫化，反致變生諸癥。不太贊成使用附子的原因是，病人未見腎陽或心陽衰弱的癥象，如四肢發(fā)冷、口唇發(fā)紺，脈沉遲等，因脈已見沉像，可稍稍與之以振奮陽氣。我認(rèn)為在一診時(shí)，見有汗出應(yīng)該使用炙麻黃，且用量上應(yīng)該小于五味子，這樣才不會(huì)出現(xiàn)舌邊紅的傷津前兆。二診時(shí)脈已轉(zhuǎn)沉，無惡寒、脈浮之表證，病已入里，但又出現(xiàn)面目浮腫的“水氣”特征，飲邪仍重，又有大便未解，肺失宣降，腹氣不通的情況，可在小青龍湯里加入杏仁、瓜蔞仁潤腸通便（也可加大劑量白術(shù)，或者合入苓桂術(shù)甘湯），協(xié)助五味子、芍藥、甘草酸甘化陰，監(jiān)制麻黃、半夏、細(xì)辛、干姜的燥烈之性。

     細(xì)細(xì)分析小青龍湯的組成變化，發(fā)覺其中含有去掉大棗的桂枝湯，去掉杏仁的麻黃湯，再加溫化水飲的主藥半夏，以及仲師常用的姜辛味三藥——干姜的溫?zé)?，?xì)辛的辛散，五味的酸斂，共同組成治療肺家寒飲咳喘的經(jīng)典之方。所以說，上述第一種觀點(diǎn)主張用桂枝湯加味（“苓甘五味姜辛夏仁黃湯”），無非是去了發(fā)散的麻黃而已；如果他說的“黃”仍然是麻黃，那就仍然是小青龍湯加云苓、杏仁；如果是大黃，更不利于水飲上泛之證的治療。

     總之，傷寒金匱之方，用藥之巧妙，配伍之精當(dāng)，奧妙無窮，環(huán)環(huán)相扣，值得我們玩味一輩子，也學(xué)不透，學(xué)不精！