請同道指教。
1.病因
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為甲型、戊型肝炎通過糞(肛)——1：3和密切接觸傳播，而乙型、丙型、丁型肝炎則是通過血液、母嬰和性傳播的，其真正原因是肝炎病毒傳播的。祖國醫(yī)學(xué)認為本病病因為疫毒內(nèi)侵是發(fā)病的首要條件，正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在條件，濕熱為本病的基本病理因素。疫毒又稱為“疫病”，為一類具有強烈傳染性的致病邪氣，“邪之所湊，其氣必虛”，說明了在感受疫毒之后是否發(fā)病，正氣的強弱起到重要的作用，肝炎病毒為疫毒，其致病特點又具“濕熱”特性，我國著名肝病專家關(guān)幼波認為“急性無黃疽型肝炎”與“陽黃”相比除內(nèi)虛因素較為特殊外，濕熱之病理是一致的，慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)雖然較復(fù)雜，濕熱為基本病機之一也已基本得到一致的認識，本病雖以濕熱為因，但有熱重于濕，濕重于熱，濕熱并重之不同。可見肝炎病毒的基本性質(zhì)屬于中醫(yī)學(xué)的“濕熱疫毒”范疇。
2.體征
2.1 肝腫大：不等程度的肝腫大是本病的共有體征。
2.2 脅痛：一側(cè)或兩側(cè)，但大多為右側(cè)疼痛為主。
2.3 食欲變化；脘腹脹，大便溏或秘或泄瀉，小溲黃，面部及下肢輕度浮腫。
2.4 頭昏頭痛，目?？诳唷?br>
2.5 失眠多夢或嗜寐，善怒善恐。
2.6腰腿酸痛或周身倦怠。
2.7 面部、鞏膜、皮膚氣色變化：“黃疽型”可見鞏膜、皮膚不同程度的黃染；或不等程度的面色不榮或面
部陣發(fā)性烘熱或面色黧黑不朗。
2.8 脈象變化。
2，9 舌苔變化。
2.10肝功能不同程度的變化。
3.病理機制的探討：
《內(nèi)經(jīng)》曰：“肝者將軍之官，謀慮出焉”，也就是說“肝”有捍衛(wèi)、保障機體各臟腑安全之本能和對整個機體的生活生存及各臟腑功能之調(diào)整起著一種謀略作用。所以“疫毒”傳染到肝臟之后就會出現(xiàn)消化系統(tǒng)和消化
系統(tǒng)以外的心腎癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》云：“脾胃者倉稟之官”、“食氣人胃，散精與肝”，指出飲食物通過消化系統(tǒng)消化后，部分的營養(yǎng)物質(zhì)輸送給，功能也勢必減弱，于肝臟而作用于整個機體。肝臟感染病毒后，肝實質(zhì)會受到一
定的影響是必然向消化系統(tǒng)提出更多的營養(yǎng)要求，而累及脾胃，形成“木乘土”的病理機制。至于肝病累及心的關(guān)系，也是由肝胃失和而形成的。“食氣人胃，濁氣歸心，淫精于脈”，因為飲食物必須通過胃腸的消化吸收后，部分營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過變化才能成為血液，供給心臟，輸送到脈管的各部分。如果肝脾有病就會影響心臟。如心陽不振，多出現(xiàn)心悸、怔忡、胸悶、易汗、畏冷、神倦乏力，脈細遲無力等癥狀；如心陰不足，多出現(xiàn)心悸、怔忡、胸悶、五心煩熱、脈細數(shù)無力等癥狀；肝和腎在內(nèi)臟中也有很密切關(guān)系，“肝腎同源”，腎者受五臟六腑之精而藏之，富有精神活力，為先天生殖之本，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂生殖系統(tǒng)和部分內(nèi)分泌的功能。因而肝病如不改善，不僅使脾胃發(fā)生影響，而且在心腎都能起著惡化作用，如果腎氣虛弱，就會出現(xiàn)眩暈、耳鳴、健忘、不寐、腰痛膝酸、怯冷月經(jīng)后期、陽萎早泄、遺精神疲，尿多便溏，面色黧黑或顴赤、掌心熱、口干盜汗等一系列癥狀。有些肝炎患者，心情不愉快，精神上有所顧慮，精神不振奮，情緒差，機能各部的生理功能往往就會呈現(xiàn)消極抑郁狀態(tài)。首先影響到消化系統(tǒng)，出現(xiàn)食欲不振，或營養(yǎng)吸收不良等癥狀，所以精神因素是個非常重要的動力。但是思想上也不能松弛大意，應(yīng)該注意的事項還必須注意，個人防護、飲食衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生、預(yù)防措施、勞逸結(jié)合等等都非常重要。
所以，我國肝病專家王靈臺和陳建杰兩位總結(jié)認為；濕熱相互搏結(jié)，彌漫三焦，浸于脾胃，結(jié)于肝膽，可致
濕熱內(nèi)蘊，胃失和降、脾失健運，肝胃不和及肝郁脾虛，濕熱壅盛，化火傷陰傷氣，可致肝腎不足，氣陰兩虛，究
其病位主要在肝膽脾胃，病久可及腎，初病多實，久病多虛實夾雜。肝膽脾不和是病變的基礎(chǔ)，氣滯血瘀是病
變發(fā)展的基本過程，陰陽氣血虧損是病程延久的必然結(jié)果。
4.辨證
4.1 肝腫大：“肝小則臟安，無脅下之病。肝大則逼胃近咽，苦膈中，且脅下痛……”。乃屬祖國醫(yī)學(xué)之
“肝積”的范疇，內(nèi)傷情志致使肝失疏泄條達之職而致氣聚，氣聚日久，氣滯血瘀，肝臟之血液運行不利，血瘀
成積，停滯瘀結(jié)不散，致肝臟腫大。再是飲食所傷，滋生痰濁，或感受寒濕，久留不去，或他病不愈，久延成積，亦可致肝腫大。
4.2 脅痛：脅痛有一側(cè)痛或兩側(cè)痛，《靈樞·五邪篇》指出：“邪在肝，則兩脅中痛”，《素問·臟氣法時氣篇》
說：“肝病者，兩脅下痛引少腹”，脅乃肝之分野，所以中醫(yī)認為，脅痛一般與肝膽有關(guān)。正如《景岳全書，脅痛
篇》說的那樣。“脅痛之病，本屑肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也”。脅痛初起，常由氣機不暢肝失疏泄所
致多實，氣郁可化火，可影響血行，絡(luò)脈痹阻而引起熱郁血瘀的證候，病久必虛。
4.3 黃疽：乃外感受濕熱疫毒之邪，兼夾濕熱中阻致膽汁外溢浸淫肌膚而“黃”，飲食不節(jié)(沽)損傷脾
胃，脾失健運則濕生，郁久化熱，薰蒸肝膽，而致膽汁不循常道，浸淫肌膚而“黃”，故《金匱要略·黃疽病》說：黃家所得，從濕得之”和《三因極一病證方論·五疸敘論》中指出“若論所因，外則風(fēng)寒暑濕，內(nèi)則喜怒憂驚，酒食房勞，三因悉備。”
4.4食欲變化和脘腹脹大便不調(diào)：
食欲亢進者：屬于肝火內(nèi)熾犯胃者，善饑欲食，脈弦舌紅苔薄落黃或少苔；屬于胃火旺者善饑欲飲食，脈
洪有力，舌質(zhì)紅苔膩黃；濕甚者，食少脘腹脹，食后脹益甚，大便溏或一日數(shù)次，脈濡，舌苔膩厚；食少脘脹，大
便秘結(jié)，數(shù)日一次，脾陽虛者，脈多無力，舌質(zhì)淡而苔??；脾陰虛者，則脈多細弦小數(shù)，舌紅少苔或薄黃；脘腹
脹，有食后脹更甚者，脾虛挾濕者，苔膩而脈無力、脾陰虛則無苔或少苔而脈弦；有食后脹消者則為脾腎陽虛
氣弱的重癥，脈細無力，怯冷便溏。食運而脹增多為陽虛氣弱重癥；而食運而脹減者則為脾虛輕癥，有時與飲
食量、質(zhì)有關(guān)。
4.5 頭昏頭痛目眩：本癥有虛實之分；有肝火濕熱甚者，面熱目眵、口干、便閉脈弦有力，舌苔厚膩而黃；有腎陰不足肝陽偏亢者；伴腰酸耳鳴，面部時或烘熱，脈細尺弱，舌紅苔薄黃少苔；有肝郁生熱者，多口苦、脅痛、胸悶噯噫；有血少心力不足者，面色不榮，頭昏目眩止作無定，脈細軟無力，舌淡白無華。
4.6 失眠多夢或嗜寐，善怒善恐：
肝火濕熱屬實，多兼見頭疼目赤眵多，溲黃，脈弦有力，舌苔膩黃；肝陽偏旺者多兼見頭痛頭昏止作無定，脈多細弦，舌紅，苔薄或少苔；胃不和則食少有痰，脈滑苔薄；脾不勝濕則精神疲乏，納少便溏，脈濡苔白膩滑；
肝腎陰應(yīng)者兼見眩暈耳鳴，頭昏腰酸，脈細弦尺弱；如腎不交者則眩暈耳鳴，心悸怔忡、腰酸、脈細小弦；心火
亢盛者兼見心煩面熱口苦，脈實有力，舌尖紅糙苔黃；脾腎陰虛者則腰酸怯冷，食少便溏，脈細無力，舌苦淡白
無華。
4.7 腿膝酸楚無力屬于肝者筋絡(luò)失養(yǎng)，多見頭疼頭昏腳痛、善驚喜怒、脈弦，舌紅苦薄黃；屬于脾者，脾
主肌肉，主四肢，多見飲食減少、便溏、神倦乏力、脈緩，舌苔薄膩無華；屬于腎者，腎虛則髓空，腦為髓海，多見
眩暈耳鳴，腰痛遺精，面色黧黑，脈虛尺弱；亦有肝脾腎三經(jīng)相兼者。
4.8 面部色澤改變；面色晦滯多見濕甚；面色無華白光白常見陽虛氣弱；面紅目赤者多見肝旺心火盛或腸胃積濕熱者；面部有陣發(fā)烘熱者則多陰虛肝陽偏旺；面色黧黑無神者為久病腎虛陽衰；面色黧黑時或自覺烘熱者為久病腎虛明不足者。
4.9 脈象：肝炎病無一定脈象，常見濕甚者脈濡或緩；心火旺者脈多洪實；肝火盛著脈多弦勁；肝陰虛者
脈多弦弦或數(shù)；脾虛者脈多緩無力；脾虛濕象重者脈多沉弦；水不涵木肝陽偏旺脈多虛弦而大；心力不振而陽虛者脈多細無力而遲或間歇；心力不振而陽虛者脈多細無力而數(shù)；肝腎兩虛而陽不足者脈多沉細無力而遲。兩尺尤弱；肝腎兩虛而陰不足者脈多細弦或虛大。
4.10 舌與苔
舌色偏淡屬氣虛者則苔薄脈細無力而有不等程度之面色不榮；血虛者則脈軟或細澀、細弦、面色萎黃、指
甲白；陰虛者苔白無華、怯冷；濕甚者苦厚膩、食少便溏、困倦；舌色偏紅心火旺、肝火旺者脈均弦實有力。苔
多厚膩而黃；肝腎陰應(yīng)者脈多弦虛、苔薄黃或剝脫、或舌有裂紋；苔之厚?。禾禎窠蛔枵咛Χ嗪衲伝覞櫍黄⑻摎?br>
弱者苔薄無華；肝郁生熱者舌質(zhì)紅苦多薄黃；舌邊紫斑或紫多為肝郁血滯之癥，但其分陽虛、陽虛、脾虛或濕
甚者之不同。
4.11 肝功能改變：肝功能試驗是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)論斷之一，在臨床上有一定的參考價值。
5.論治
前面已提及其病因雖同，但由于年齡、性別、職業(yè)、環(huán)境、素質(zhì)之不同，而反映于臨床的具體癥狀亦不同治
療必須掌握類型，分別對待。
5.1 解毒消腫止痛；這是病因和對癥相結(jié)合的療法，這類藥很多，必須適合具體人和病型才會有效。我們知道；茵陳、大黃、三黃、大青葉、板蘭根、山梔、龍膽草、白花蛇舌草等都是苦寒藥，對熱證、濕熱證、實證都
有效；辛平辛溫藥，木香、香附、乳香、沒藥、白芷等藥適用于陰不虛，火不旺病人；白芍、牡蠣、丹參、鱉甲都有養(yǎng)陰解毒消腫止痛之功；當歸、白芍、雞血藤、地黃有補血消腫止痛的作用。
5.2 關(guān)于失眠問題：如屬于肝火心火旺而引起的，只有瀉其余火方可；屬于脾虛火旺、肝陽偏亢卻需以
甘寒養(yǎng)陰為主；適當配伍安神鎮(zhèn)靜藥品；而痰濕中阻或痰食阻滯及有歷史性失眠癥病人和體弱者均需辨證才
可治愈。
5.3 調(diào)肝健脾問題：肝病傳脾有多種癥狀，有宜治肝為主，有直沿脾為主，應(yīng)視具體癥狀而定。如肝郁
生熱而脾陽不足，需和肝脾既不能燥又不能升，可用少量柴胡疏肝，伍以白芍、生牡蠣，以防肝陽上升；肝郁而
脾陽不足卻用柴胡來配陳皮、白術(shù)或姜棗以達疏肝、溫升脾陽之功。
5.4 肝病而影響到腎的，必須在出現(xiàn)腎的癥狀時，主要辨別腎陰或腎陽不足而施治。
5.5 肝病而影響于心的，有心陰不足以養(yǎng)心陰為主，藥如丹參、玄參、棗仁、生地、白芍，必要時佐以太子參、黃連等，而有心陽不足者則宜黨參和紅參、紫河車為主，佐以熟地、肉桂、遠志、龍眼肉以收補心陽之效。
5.6 適當治療結(jié)合適當休息營養(yǎng)及體格鍛練，對肝病的營養(yǎng)補給，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常重視。但從中醫(yī)角來看，陰虛者立于營養(yǎng)而又不偏于溫燥或刺激性食品，糖類和適當?shù)闹径夹枰?；陽虛者宜既有營養(yǎng)又不偏涼潤或生冷涼物；濕甚者直有營養(yǎng)價值而少脂肪易于消化之食品，甚暫可素食，這是有利于病的。糖類對濕熱類型的病例，并不相宜，愈食糖，則愈消化不良，舌苔則愈厚膩不化，必須消化復(fù)常之后，食糖則無妨于病，對肝臟方為有利。否則徒然增加消化負擔，出現(xiàn)副作用，于肝并無利益。
6，類型劃分
根據(jù)慢性肝炎出現(xiàn)的癥狀，大致可分別以下的幾個類型：
6.1 濕濁阻滯型
偏濕者：常見食少、運遲。脘腹脹、大便溏或一日數(shù)次，神疲乏力，面色晦滯，脈濡或緩，舌苔厚膩，口腔不清，宜化濕為主，方用平胃二陳或香砂子胃加減；偏濕熱者；多見頭疼口干，便結(jié)尿黃，脈弦滑或弦數(shù)有力；苔
膩黃質(zhì)較紅，但胃納無多大變化，治宣清熱化濕為主，方用甘露消毒丹，茵陳蒿湯，梔子柏皮場等加減。如茵
陳、黃柏、山梔、木通、龍膽草、滑石、黃連、蒲公英、大青葉等，便秘加大黃；偏寒濕者：多見食少、口流清誕、脘腹脹、四肢不溫、大便溏、神疲乏力、脈無力而遲、舌苔白膩而潤，治宜溫中化濕，用香砂六君、平胃出入、加制附塊、干姜、半夏等。
6.2火旺陽亢型
肝火偏旺者：多為實證，見頭疼口干、面紅目赤眵多，失眠易怒，脅脹痛，便秘尿黃，脈弦數(shù)有力，舌苔紅
燥，治宜瀉肝降火，方用龍膽瀉肝湯出入，如龍膽草、生地、山梔、黃柏、川連、木通、蒲公英等，便秘加大黃；肝陽偏亢：多為虛證，見頭痛頭昏，目眩止作無定，脅痛失眠，面部陣發(fā)烘熱，稍勞則甚，脈細弦而小數(shù)，舌紅或舌邊紅苔薄微黃或無苔，治宜養(yǎng)陰潛陽法，方用生地、白芍、生牡蠣、桑椹子、枸杞子、石決明、石斛、珍珠母、鱉甲、玉竹、二至膏等。
6.3肝郁氣滯型
肝郁氣滯生熱者：見頭昏失眠，胸悶脅痛、噯氣脘腹脹，脈細弦有力，舌質(zhì)紅或舌邊紅苔薄黃，治宜疏肝解郁兼以益陰，方用醋炒柴胡、白芍、生牡蠣、丹皮、決明子、丹參、火麻仁、金鈴子、延胡索、綠萼梅、酸棗仁、全瓜蔞、甘草等；肝郁氣滯挾濕者：見頭昏、胸悶脅痛、食少口膩、噯氣惡心、大便溏一日數(shù)次，脈濡緩、舌苔膩舌質(zhì)
不偏紅，治宜疏肝化濕運脾，方用醋炒柴胡、炒蒼術(shù)、茯苓、制香附、郁金、麥芽、砂仁、炒苡仁、制半夏、陳皮、合歡皮等；肝郁氣滯脾虛者：見頭昏、神疲乏力、脅痛胃納不馨、脘腹脹、大便不調(diào)或不實，或秘泄交替，脈細弦而右無力，舌苔淡白無華，治宜舒肝健脾法，方用六君子湯加減，如炒柴胡、潞黨參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、制半夏、甘草、合歡皮、砂位、大棗等，痛加制香附或降香。
6.4肝郁血滯型
肝郁血滯脾虛者：見精神疲乏、胃納不振、胸脅不舒或脅痛、大便不實、四肢倦怠、脈細無力、舌邊紫斑沉
著苔薄、面部及脛足輕度浮腫，病程較長，治宜益肝活血健脾法，方用歸脾湯加減：潞黨參、生黃芪、炒白術(shù)、當歸、陳皮、茯苓神、遠志、木香、甘草、紅花、赤芍、小薊等；肝郁血滯陰虛者：見頭昏目眩、失眠多夢、面部時或烘熱、脅痛納可、大便干、脈細弦舌質(zhì)紅，舌邊有紫斑或襯紫，治宜養(yǎng)陰益肝活血法，方用四物、二至加減、生地、赤白芍、當歸、鱉甲、牡蠣、女貞、沙苑子、棗仁、丹參、小薊、夜交藤等或加山茨菇；肝郁血滯陽虛者：多見面色晦滯，精神疲乏、嗜寐或失眠、食少脘悶脅痛、大便不實或一日數(shù)次、腰背怯冷、脈軟無力、舌邊紫斑或舌色殷紫、苔薄無黃、病程較長，治宜活血養(yǎng)肝溫陽法，方用八珍去地芍加補骨脂、菟絲子、紫河車、陳皮、炮姜、或加參三七等。
6.5血瘀癖積型
血瘀癖積偏陰虛者：見右脅局部隱痛，按之實，較硬，觸痛明顯，納少失眠，頭昏耳鳴、遺精腰酸、大便秘、脈細弦舌質(zhì)紅絳紫或舌邊有紫斑，舌苔光潔，齦出血，或有時鼻血，掌心熱赤，面部時烘熱或現(xiàn)蟹爪紋，治宜養(yǎng)陰軟堅益肝法，方用四物湯加味，生地、赤白芍、當歸、丹參、牡蠣、鱉甲、小薊、蓮房、配海藻、山慈菇、雞血藤。酸棗仁、夜交藤等；血瘀癖積偏陽虛者：見右脅局部自覺痛，肝實質(zhì)較硬、壓痛明顯、納少或正常，饑則脘腹脹、大便不實，腰背酸楚，足脛酸、怯冷或眩暈耳鳴、陽痿早泄尿頻、脈無力而遲，舌邊現(xiàn)紫斑舌苔淡白無華，宜溫陽化堅以益肝腎，方用附子理中湯加菟絲子、補骨脂鹿角膠、紫河車、或再加乳香、參三七，必要時間隔地配伍三棱、莪術(shù)等。血瘀癖積脾虛者：見右脅局部酸，肝質(zhì)改變、壓痛明顯，食少便溏，神疲乏力，四肢倦怠或腹脹，脈細敕舌苦談白無華，舌邊有紫斑沉著，治以香砂六君子加減，黨參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、木香、砂仁、制半夏、甘草、大棗、僵蠶、痛加全蝎、參三七末等，挾濕舌苔厚膩則去參棗加藿樸。
7.體會
7.1 本病反映于臨床的征象是：或在氣分或在血分，或偏于陰不足或偏于陽不振，或偏虛偏實或虛實相
雜不等。所以說，這和個人的體質(zhì)最為相關(guān)，病因雖同，影響不同，涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)因而也不同。
7.2 臨床所見，在濕濁阻滯型則以偏濕者為多見，火旺陽亢型則以肝陽偏亢者為多見，肝郁氣滯型則以偏脾虛和挾濕者為多見，肝郁血滯型及癖積型均為脾虛多見。以各種類型來說則以肝郁氣滯型為多見，各型中又以脾虛多見，這說明了“病毒”侵犯到肝臟，嚴重影響主要是“脾”。
7.3 復(fù)肝功、消肝腫是治愈本病的目的，但在具體措施上并沒有一定不移能適應(yīng)各種類型的法則，必須根據(jù)臨床整個病情的綜合分析，分別對待，使肝功能得到相應(yīng)的的恢復(fù)，肝腫也相應(yīng)地縮小。
7.4 本病按照病情的需要，適當治療，適當休息，適當營養(yǎng)，適當工作和體格鍛煉的科學(xué)結(jié)合非常必要。
