慢性腹瀉的中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療

慢性腹瀉擬方投藥時要注意：久瀉不宜過投分利之品，清熱莫過用苦寒之味，補(bǔ)虛勿純用甘溫之藥，虛實(shí)相兼者宜補(bǔ)虛祛邪并用，寒熱錯雜者須溫清并行。
慢性腹瀉是指大便次數(shù)增多，糞便不成形，稀爛、溏薄、甚至為稀水樣糞便，病程持續(xù)超過二個月者。腹瀉是多種原因?qū)е碌囊粋€臨床癥狀，許多消化道的器質(zhì)性病變或功能性病癥均有腹瀉的臨床表現(xiàn)，如慢性結(jié)腸炎、腸道易激綜合征、消化道腫瘤、腸結(jié)核、腸道菌群失調(diào)、小腸吸收不良、功能性消化不良等，本病可發(fā)生于任何年齡性別地區(qū)種族等發(fā)病無明顯差異。
慢性腹瀉為西醫(yī)病名，屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”的范疇。泄與瀉含義有別：泄者，泄漏之意，大便稀薄、時作時止，病勢較緩；瀉者傾瀉之意，大便直下，如水傾注，病勢較急。泄與瀉雖有緩急之別，但在臨床上往往同時并見，往往難以截然分開，故統(tǒng)稱之泄瀉。
一、病因病機(jī)
　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)認(rèn)識：
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為泄瀉的主病原因有感受外邪、飲食所傷，情志失調(diào)，臟腑虛弱等因素。
1. 感受外邪：
　　風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪傷人均可導(dǎo)致脾胃損傷而發(fā)生泄瀉。但以濕邪致瀉最為多見，“濕多成五泄”是指濕邪浸于脾，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化滲利水濕，不能分清泌濁水谷，清濁不分，同走大腸而成泄瀉。濕邪致病多兼其他病邪，如坐臥濕地或淋雨過多，或汗出沖涼水則濕邪與寒邪相結(jié)，侵襲人體，困阻中焦，遏制脾陽，脾虛失運(yùn)，清濁不分而致瀉。長夏多兼暑（濕），壅遏中焦，濕熱下注大腸而致瀉。故風(fēng)寒暑濕燥火都可引起泄瀉，但多與濕邪有關(guān)，故有“無濕不成瀉”之說。
2. 飲食所傷：
　　暴飲暴食、飲食過量、宿食內(nèi)?；蝻嬍巢粷?。損傷脾胃，或肥甘厚味，膩滯脾胃，脾胃損傷，納運(yùn)失職，水谷不能化為精微營養(yǎng)，反成痰濁水濕、阻礙中焦升降氣機(jī)，影響大腸傳導(dǎo)功能而發(fā)生泄瀉。說明飲食所傷是致瀉的一個重要原因，但飲食致瀉，亦離不開濕邪為患，如過食生冷，寒食交阻，可導(dǎo)致泄瀉寒濕證。若過食炙煿肥甘、蘊(yùn)生濕熱，可導(dǎo)致泄瀉濕熱證。
3. 情志失調(diào)：
　　憂思惱怒，所欲不遂，肝失疏泄，肝氣橫逆乘脾，脾胃受制，運(yùn)化失常而成泄瀉；或素有脾胃虛弱，逢郁怒時進(jìn)食，土虛木乘，亦可致瀉。說明情志失調(diào)，肝失疏泄，肝郁乘脾，在泄瀉發(fā)病中起重要作用。
4. 臟腑虛弱:
　　在臟腑虛弱中以脾胃虛弱和脾腎陽虛引起泄瀉最為多見，飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿均可導(dǎo)致脾胃虛弱而不能受納水谷和運(yùn)化精微，水谷停滯，清濁不分，相混而下而成泄瀉。亦有年老體弱或久病及腎、腎之陽氣不足，腎陽虛衰，命門之火不足，不能助脾陽腐熟水谷，以致脾胃失去受納腐熟健運(yùn)功能，水谷不化，濕滯內(nèi)停，清濁不分而成泄瀉。說明泄瀉與脾腎的關(guān)系密切。
綜上所述，泄瀉的病因與風(fēng)寒暑濕熱邪及飲食所傷，情志失調(diào)，臟腑虛弱等因素有關(guān)，外邪侵襲，飲食傷胃（脾），肝氣乘脾，腎不暖脾，均可致脾胃納運(yùn)失職，濕濁內(nèi)生而釀成泄瀉。本病初起以實(shí)證為主，病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜。本病病位在腸，但發(fā)病與脾（胃）肝腎有關(guān)?；静C(jī)為脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，清濁不分，相混而下致病。泄瀉的病因病機(jī)圖示：

（二） 西醫(yī)認(rèn)識
引起慢性腹瀉的病因很多，有消化道疾病所致，亦有消化道外的疾病所致，歸納起來有以下五個方面：
1. 滲出性腹瀉：
　　是腸內(nèi)固有病理性滲出物引起腹瀉，主要見于炎癥，分感染性和非感染性兩種。感染性腸炎是腸道炎癥的最常見原因，病原體有細(xì)菌、寄生蟲、病毒、真菌等。非感染性腸炎或原因不明的腸炎有慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、急性壞死性小腸炎、腸道腫瘤、結(jié)腸憩室、 營養(yǎng)缺乏（如煙酸等）和變態(tài)反應(yīng)性腹瀉等。
2. 分泌性腹瀉：
　　是由于胃腸的水和電解質(zhì)分泌增加，內(nèi)容增多所引起的腹瀉。分泌性腹瀉發(fā)生于一些腸道感染和一些非感染性疾病。腸道感染性疾病導(dǎo)致的腹瀉，如霍亂、大腸桿菌毒素性腹瀉、食物中毒腹瀉等；非感染性疾病所致腹瀉有胰源性潰瘍、胰性霍亂、甲狀腺髓癌、類癌等。
3. 滲透壓性腹瀉：
　　是由于腹腔內(nèi)含有不吸性的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)的有效滲壓增加，從而減少了水、電解質(zhì)的吸收所致腹瀉。臨床所見有原發(fā)性吸收不良綜合癥、繼發(fā)性吸收不良綜合癥、脂肪瀉、雙糖類不耐受癥、繼發(fā)性乳糖不耐受癥等。
4. 吸性紊亂性腹瀉：
　　是指對水、電解質(zhì)吸收面和吸性過程本身的紊亂所引起的腹瀉。如粘膜透過性腹瀉和吸收抑制性腹瀉就屬于這一類腹瀉。
腸運(yùn)動功能紊亂性腹瀉：
　　是指腸運(yùn)動功能紊亂，腸蠕動增快所致的腸腔內(nèi)食糜來不及吸收導(dǎo)致的腹瀉。臨床所見有腸易激綜合征，神經(jīng)性腹瀉，異地或旅行者腹瀉等。
二、臨床診斷
重點(diǎn)放在臨床癥狀，病史和體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查。
凡是大便次數(shù)增多，伴有糞便量和性狀的改變，病程超過兩個月者，即可診斷為慢性腹瀉。
三、治療
（一） 中醫(yī)治療
1. 辨證治療
　　中醫(yī)認(rèn)為慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，病位在腸，發(fā)病與脾（胃）肝腎有關(guān)，基本病機(jī)以脾虛濕勝為主，故健脾化濕為基本治則，臨證時須把握健脾為主，抑或化濕為主，擬方投藥時要注意：久瀉不宜過投分利之品，清熱莫過用苦寒之味，補(bǔ)虛勿純用甘溫之藥，虛實(shí)相兼者宜補(bǔ)虛祛邪并用，寒熱錯雜者須溫清并行。李中梓在《醫(yī)宗必談》一書中提出治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀對臨證具有重要的指導(dǎo)意義。
1）寒濕中阻證
　　　　主癥：大便清稀、腹部涼痛
　　　　次癥：惡寒怕風(fēng)，食欲不振，脘腹悶脹，腸鳴不適,小便清少，身重乏力，舌苔白膩，脈象濡緩。
　　　　診斷：凡具備主癥和任意兩項(xiàng)次癥即可診斷為慢性泄瀉寒濕中阻證。
　　　　辨證：寒濕外襲，脾失健運(yùn)。
　　　　治法：溫化寒濕、健脾助運(yùn)。
　　　　方藥：藿香正氣散加減
　　　　　　　藿香15克　蒼術(shù)10克　陳皮10克　法夏10克　茯苓15克　大腹皮10克　生姜10克　紫蘇10克
2） 大腸濕熱證
　　　　主癥：瀉下不爽，便黃臭穢
　　　　次癥：肛門灼熱，煩熱口渴、口苦口粘，腹部絞痛,瀉下急迫，小便短赤、舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。
　　　　診斷：凡具備主癥和任意兩項(xiàng)次癥即可診斷為慢性腹瀉大腸濕熱證。
　　　　辨證：濕熱下注，傳化失常
　　　　治法：清化濕熱，調(diào)理胃腸
　　　　方藥：葛根芩連湯加味
　　　　　　　葛根20克　黃芩15克　黃連5克　茯苓15克　車前草10克　藿香10克　木香10克　茵陳10克
3） 食積停滯證
　　　　主癥：暴食腹瀉，臭如敗卵
　　　　次癥：腹部疼痛、瀉后癥輕，噯腐酸臭，不思飲食,惡心欲吐，腹脹拒按，苔垢厚膩，脈象弦滑
　　　　辨證：凡具備主癥和任意兩項(xiàng)次癥即可診斷為慢性腹瀉食積停滯證。
　　　　辨證：納運(yùn)失職，食積停滯
　　　　治法：健脾益胃，消食導(dǎo)滯
　　　　方藥：保和丸加減
　　　　　　　山楂20克　神曲10克　陳皮10克　半夏10克　茯苓15克　白術(shù)10克　枳實(shí)10克　雞內(nèi)金10克
4） 肝郁脾虛證：
　　　　主癥：腹痛而瀉，氣怒癥重
　　　　次癥：瀉后痛緩，胸脅脹滿，兩脅痛脹，噯氣納少,腸鳴矢氣，泛吐酸水，苔白薄膩，脈象細(xì)弦
　　　　診斷：凡具備主癥和任意兩項(xiàng)次癥即可診斷為慢性腹鴻肝郁脾虛證。
　　　　辨證：肝氣郁潔，橫逆秉脾
　　　　治法：舒肝健脾，緩?fù)粗篂a
　　　　方藥：痛瀉要方加味
　　　　　　　白術(shù)15克　白芍15克　陳皮10克　防風(fēng)10克　柴胡10克　元胡10克　瓦楞子20克　川楝子5克
5） 脾腎陽虛證
　　　　主癥：晨起泄瀉，臍腹涼痛
　　　　次癥：喜暖喜按，畏寒肢冷，腰膝酸軟，神疲乏力,腹痛即瀉，瀉后痛止，舌胖苔白、脈象沉細(xì)
　　　　診斷：凡具備主癥和任意兩項(xiàng)次癥即可診斷為慢性腹瀉脾腎陽虛證。
　　　　辨證：脾腎陽虛，大腸失固
　　　　治法：溫補(bǔ)脾腎，固腸止瀉
　　　　方藥：四神丸加味
　　　　　　　補(bǔ)骨脂10克　肉豆叩10克　五味子10克　吳茱萸3克　干姜5克炮附子10克白術(shù)10克肉桂3克

中醫(yī)辨證、治法、方藥
證型 主癥 治法 方藥
寒濕中阻證 大便清稀、腹部涼痛 溫化寒濕、健脾助運(yùn) 藿香正氣散加減
大腸濕熱證 瀉下不爽，便黃臭穢 清化濕熱，調(diào)理胃腸 葛根芩連湯加味
食積停滯證 暴食腹瀉，臭如敗卵 健脾益胃，消食導(dǎo)滯 保和丸加減
肝郁脾虛證 腹痛而瀉，氣怒癥重 舒肝健脾，緩?fù)粗篂a 痛瀉要方加味
脾腎陽虛證 晨起泄瀉，臍腹涼痛 溫補(bǔ)脾腎，固腸止瀉 四神丸加味
2. 治瀉中成藥
　　腸胃康顆粒，每次1包，溫開水溶化服，每日2-3次，適用于大腸濕熱證。
　　保和丸，每次1丸，每日2-3次，適用于食積停滯證。
　　藿香正氣軟膠囊，每次3粒，用生姜湯送服，每日3次，適用于寒濕中阻證。
　　補(bǔ)脾益腸丸，每次1丸，每日2-3次，適用于肝郁脾虛證。
　　附桂理中丸，每次1丸，每日2—3次，適用于脾腎陽虛證。
3. 針灸治瀉
　　寒濕中阻證：選穴足三里，陽陵泉，天樞、中脘，針用瀉法加灸，每日1次，7日為1療程。
　　大腸濕熱證：選穴足三里，大腸俞，天樞，曲池，內(nèi)庭，針用瀉法，每日1次，7日為1療程。
　　食積停滯證：選穴足三里，陽陵泉、天樞、大腸俞，針用瀉法，每日1次，7日為1療程。
　　肝郁脾虛證：選穴行間、三陽交、內(nèi)關(guān)、氣海、陽陵泉，針用平補(bǔ)平瀉法，每日1次，7日為1療程，
　　脾腎陽虛證：選穴大腸俞，足三里、復(fù)溜、氣海，針用補(bǔ)法加灸，并灸腎俞，脾俞，百會，神劂。每日1次，10日為1療程。
(二)西醫(yī)治療
1. 針對病因治療：
　　滲出性腹瀉（感染性）宜應(yīng)用對病原敏感的藥物如氟呱酸、黃連素、痢特靈等藥物治療。
　　非感染性或原因不明的腹瀉，如潰瘍性結(jié)腸炎，可選用腸道不吸收的磺胺類藥物，水揚(yáng)酸柳氮磺胺吡啶，重癥可加激素治療。
　　分泌性腹瀉如胃泌素瘤主要是非感染性，應(yīng)針對其病變作手術(shù)切除，如手術(shù)未能切除者，宜進(jìn)行化療。
　　滲透壓性腹瀉，吸收紊亂性腹瀉，大部分患者在停止服用相關(guān)食物后即可抑制腹瀉，因此尋找引起腹瀉的病因十分重要，治療不須用藥避免進(jìn)食相關(guān)食物即可。
　　腸運(yùn)動功能紊亂引起腹瀉，應(yīng)以精神心理治療輔助，對腸易激綜合征可進(jìn)行對癥治療。
2. 對癥治療
　　止瀉藥的使用，應(yīng)在無急性感染的前提下考慮。
　　各種慢性腹瀉，可用具有抗蠕動，抗分泌作用的復(fù)方樟腦酊、可待因、地酚諾酯、洛哌丁胺等藥治療。
　　次柳酸泌為抗分泌藥，對多數(shù)感染性腹瀉有效，特別是對致病性大腸桿菌效果尤佳，每次30-60毫升，一日4次，可作為旅行者治療腹瀉攜帶藥。
　　對結(jié)腸易激綜合征，可用抗膽堿藥如阿托品，654-2，解痙靈，必要時可用鈣通道阻滯劑異博定，心痛定等藥治療。
　　鎮(zhèn)靜劑安定類的銜生物，如抗焦慮藥甲氧茆呱，抗抑郁藥丙咪嗪等對精神因素所效的腹瀉可選用。
　　腎上腺皮質(zhì)激素，亦可用于各種慢性腹瀉，但功能性腹瀉一般不主張使用。
四、療效判定
癥狀療效評價 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)
臨床治愈 療程結(jié)束后，癥狀消失。 癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95% 大便次數(shù)，量及性狀恢復(fù)正常，伴隨癥狀及體征消失，與泄瀉相關(guān)的理化檢查復(fù)查已正常。
顯效 療程結(jié)束后，癥狀積分減少2級（如由重度減至輕度） 癥狀體征明顯改善，證候積分減少≥70% 大便次數(shù)每日2—3次，近似成形便，或溏而每日一次排便，伴隨癥狀及體征總積分較治療前減少70%以上，與泄瀉相關(guān)的理化檢查復(fù)查顯著改善。
有效 療程結(jié)束后，癥狀積分減少1級（如由重度減至中度） 癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30% 大便次數(shù)和質(zhì)有好轉(zhuǎn)，伴隨癥狀及體征總積分較治療前減少35%以上，與泄瀉相關(guān)的理化檢查復(fù)查有所改善。
無效 達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn) 癥狀，體征改善不明顯，甚或加重，證候積分減少%26lt;30% 未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。
說明 　 計算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100% 　
五、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸
慢性腹瀉的預(yù)后與病人的年齡，病因、病程長短、病情輕重、治療是否及時得當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。一般正確及時治療，多能獲愈、預(yù)后良好。
六、預(yù)防與調(diào)護(hù) 　　
起居有常，飲食有節(jié)，慎防風(fēng)寒濕等外邪侵襲，不吃不潔食物，少吃肥甘原味，忌煙少酒。飲食以清淡、低脂、少渣，富營養(yǎng)，易消化食物為主，可適當(dāng)多吃對消化有幫助的食物如山楂、山藥、蓮子、茯苓、扁豆、芡實(shí)、薏米等，忌食難消化或清腸滑潤的食物，如菲菜、菠菜、香蕉、鴨梨等。腹瀉次數(shù)多時要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀米粥、淡鹽湯等。虛寒瀉可予淡姜米湯以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。同時要注意調(diào)暢情志，保持樂觀心情，注意減少精神壓力。