咳  嗽  辨  證  選  方       

    止嗽散?！夺t(yī)學(xué)心悟》中的方劑，治療風(fēng)寒輕淺的咳嗽，此方“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢”。很多醫(yī)生治咳嗽就喜歡用這張方子。實際上這張方子用于外感風(fēng)寒不甚而引起的咳嗽。適用于咳嗽的末期而不是咳嗽的開始。如果要用于咳嗽的開始需要加減。使用這張方時，我感覺注意紫菀、百部這兩味藥，不要早用、多用。處方時，劑量不要大，3g，6g，9g足可以了，管用就治好了，不管用的話，12g也沒用。
麻黃湯。如果說止嗽散治療咳嗽的末期，那么開始用什么方呢？其實有一張?zhí)貏e好的方劑，這就是《傷寒論》中的麻黃湯。很多醫(yī)家對麻黃湯治咳嗽特推崇，但也有人不敢用。注解《傷寒論》的人說麻黃力量大，桂枝助麻黃發(fā)汗容易傷正。既然這樣，那我們?nèi)チ斯鹬Γ痪统扇譁耍ó?dāng)然嚴(yán)格意義上講，三拗湯并不是麻黃湯去桂枝）。遇到風(fēng)寒咳嗽，我們就可以拿它去治。風(fēng)寒明顯加桂枝，不敢加桂枝，荊芥、防風(fēng)可以加吧；有痰，加上溫燥的制半夏；有熱，加上辛涼的生石膏，就演變?yōu)槁樾邮蕼畏螣巅諏嵵却?；有濕，加上淡滲的薏苡仁，就變成麻杏苡甘湯了。這樣的話，三拗湯就變成治風(fēng)寒咳嗽的基礎(chǔ)方了。臨床上，這么去治療可能簡單，但這些經(jīng)驗確實從臨床上來。

    桑菊飲。風(fēng)熱咳嗽，書中會提到桑菊飲證。臨床上對風(fēng)寒、風(fēng)熱的辨證，有時有點難，有時寒、熱都有。如果沒有明顯的表熱證，那就一般會傾向于表寒。辨不出熱來，寧可用辛溫也不用辛涼。桑菊飲是吳鞠通的一張方子，特別清淡，比銀翹散更清淡。我用的機會不多，偶爾也用，我常加生麻黃，也就是合用三拗湯。感覺劑量小一點，煎得時間不要長，開對了可管用了。開的劑量大了，煎得時間長了，效果反而不好。

    清燥救肺湯。這是喻嘉言最得意的一張方劑，后學(xué)者經(jīng)常理解不了。很多醫(yī)生將人參改為沙參，這肯定不合適，喻嘉言認(rèn)為燥邪需用陽藥的氣化來解決。燥邪引起咳嗽，分涼燥和溫燥。這張方是治溫燥咳嗽的，但這張方我不擅用，我碰到溫燥咳嗽，常用桑菊飲加減，感覺還可以。遇到?jīng)鲈锟人?，?jīng)常就當(dāng)風(fēng)寒治了，有燥傷津虧明顯時，加點蘆根、天花粉。

    小青龍湯。歷代醫(yī)家對這張方劑太推崇了，推崇到我們都覺得有點過分。臨床上寒咳多用。如果是單純表寒，用三拗湯、麻黃湯，如果表里皆寒，就經(jīng)常會用到小青龍湯。劑量，我多用小劑量。我體會小劑量是可以起到應(yīng)有的作用的，劑量過大反有傷陽氣，耗陰精之嫌。老子說：“柔弱勝剛強”，中醫(yī)臨床處方也存在柔和剛這兩條路子，并且這兩條路子都能走得通，但從境界來講，柔的境界高于剛。有如中國武學(xué)中，上乘武功往往不依靠蠻力，而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程長，而且反復(fù)發(fā)作，辨證可以辨出一大堆。而小青龍湯就能治這種難治性咳嗽。滯留住的風(fēng)寒可以郁而發(fā)熱、生痰。從治病求本的角度來說，痰和熱的出現(xiàn)都是由寒引起，治療時只能是散寒。這種郁滯住的寒單用麻黃是不夠的，必須還要桂枝、干姜、細(xì)辛。那么化熱了怎么辦，我們可以在小青龍湯基礎(chǔ)上加清熱化痰的藥。只有將寒邪散出去，咳嗽才有可能徹底好。只要有寒，我們就能用小青龍湯，有無飲、熱、痰、虛、瘀都不重要。當(dāng)我們把小青龍湯當(dāng)作一張散寒通絡(luò)的方時，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)擴(kuò)大了它的應(yīng)用范圍。當(dāng)然使用時還得慎重，慎重主要是加減，包括劑量的加減，藥物的加減。喻嘉言說過青龍為神物，最難駕馭。張錫純用小青龍湯3～5劑后接用從龍湯，提示我們既不要畏首畏腳，也不要孟浪無畏。許多醫(yī)家認(rèn)為小青龍湯方中用藥核心為干姜、細(xì)辛、五味子。陳修園認(rèn)為小青龍湯中所有藥物都能加減，但這三味不能動，他把這三味藥拿出來放到別的地方也很好用。他在《醫(yī)學(xué)實在易》中出了兩張治咳嗽的方子，一是小青龍湯，一是小柴胡湯。前方用治內(nèi)外合邪之咳嗽，后方用治咳嗽百藥不效。如果我們從臟腑辨證，你是怎么也不會想到這兩張方的。

    桂枝加厚樸杏子湯。治桂枝證加咳嗽。厚樸下氣燥濕，如果無濕邪，去掉也無妨。

    麻杏石甘湯。治寒包火。有人大夏天到陰冷的地方去乘涼休息，有人睡著熱炕吃冷飲，完了就開始咳嗽，多為寒包火。我不喜歡用石膏，因為石膏要先煎，麻煩。我用黃芩。有人說這種用法不對，黃芩是苦寒的，石膏是辛寒的，這是岳美中說的，說的是對的。可我用黃芩的苦，還加上僵蠶、蟬衣，這樣一配，就出來辛寒了。嫌僵蠶、蟬衣力量小，可再加防風(fēng)。有時我連黃芩都懶得用，用射干，我戲稱為麻杏射甘湯。葉天士特別喜歡用麻杏石甘湯。這張方除治寒熱外，還著眼于調(diào)整肺氣宣降。因此，配伍十分重要。張錫純用此方，石膏的用量恒為麻黃的十倍，這個配伍比例對后世醫(yī)家影響很大，但臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況而定。

    小柴胡湯。小柴胡湯治咳嗽不好理解。《傷寒論》小柴胡湯方的或然證里就有咳。治哪種咳？書上說治三焦咳、少陽咳。啥叫三焦咳、少陽咳，不好說。但《傷寒論》條文中說用了小柴胡湯“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，小柴胡湯能讓上中下三焦氣機通暢。如果這個咳嗽是由于三焦氣機不暢而致肺失宣降引起的，那么小柴胡湯治咳也就說得通了。不需要見到寒熱往來等癥，當(dāng)然能見到典型的小柴胡湯湯證最好。如果見不到，也不必百藥不效才用。如果這個咳嗽病人用了很多藥，效果并不好，拖得時間長了，并且病人有口苦、脈弦，這就足夠了，說不定就治好了?！秱摗分兄慰热ト藚?、生姜加干姜、五味子。我在臨床上加干姜、細(xì)辛、五味子。

    二陳湯。任應(yīng)秋治中焦咳用此方。痰濕咳，多見于小孩，小孩感冒咳嗽用過藥后燒退了，咳嗽也減輕了，就是每天早晨起來咳嗽，這是傷了脾胃了。這種咳嗽是為了排痰，實際上是痰病，把痰解決了，咳嗽也就好了。這種情況下，二陳湯是很管用的。在二陳湯的基礎(chǔ)上可以根據(jù)證型隨便加減，如麻杏二陳湯、柴芩二陳湯、桂芍二陳湯，芩連二陳湯、杏桔二陳湯、三子二陳湯等等。我們熟悉的清氣化痰丸就是由二陳湯加減來的。三子養(yǎng)親湯也是治痰濕咳嗽的，小孩很少用，老人常用。

    黛蛤散。治肝熱犯肺咳嗽。我在臨床上見得不多，不知是我不認(rèn)識還是真的不多見。偶爾見到個別丹梔逍遙散證?？紤]有肝火時，我會在方中加一點龍膽草。

    養(yǎng)陰清肺湯。很多人治內(nèi)傷咳嗽喜歡用，但用錯的機會比較多。用錯是指把邪留住了。用這張方的前提是基本上無邪，至少要保證舌苔偏少，脈偏細(xì)，而這類病人不多，因此用這張方的機會也就不多了。

    都?xì)馔?。用于腎咳。此方是在六味地黃丸基礎(chǔ)上加了一味五味子。對于咳嗽，醫(yī)生敢用養(yǎng)陰清肺丸，但經(jīng)常想不起都?xì)馔琛Ｖ慰人钥傆X得離了肺不好使。但如果面前這個咳嗽實在治不好，并且多少有點腎虛，那就應(yīng)該把治療思路轉(zhuǎn)移到腎上去。當(dāng)然這比較難，因為肺失宣降對我們的誘惑實在太大了。

    金水六君煎。張景岳在二陳湯基礎(chǔ)上加了熟地、當(dāng)歸，就變成了金水六君煎。這種方子被徐靈胎見了總會罵個狗血噴頭。但不可否認(rèn)張景岳這張方子成名了。用于下焦有腎虛，中上焦有痰濕。上海的裘沛然在《壺天散墨》中說到，一開始他對熟地用于痰證沒感覺，一見病人有這么多痰，怎么敢用熟地，后來發(fā)現(xiàn)有一部分痰證怎么也治不好，沒辦法就用上熟地了，發(fā)現(xiàn)反而痰少了。這個痰是由下焦水泛而來的。他還認(rèn)為熟地劑量小了會膩膈，量大了反而直奔下焦去了。膩膈和劑量的關(guān)系，我至今沒試過。古人用熟地時喜歡配蒼術(shù)或砂仁。    補中益氣湯。李東垣治內(nèi)傷脾胃致咳嗽者，用補中益氣湯。春月天溫加佛耳草、款冬花；夏月加五味子、麥門冬；秋涼、冬月加不去根節(jié)麻黃。若久病痰嗽，肺中伏火，去人參，初病者，勿去之。臨床上，當(dāng)我們對這個咳嗽辨出補中益氣湯證時，不要懷疑，放心去用。易水學(xué)派的四時用藥法，現(xiàn)代已經(jīng)很少有人會這么用藥了。
 
 
           旋覆代赭湯合芍藥甘草湯合左金丸治療嘔吐     

   《內(nèi)經(jīng)》提出嘔吐可由肝膽之氣犯胃而引起?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇說：“肝足厥陰之脈，是主肝所生病者，胸滿嘔逆。”《景岳全書·嘔吐》說：“氣逆作嘔者，多因郁怒致動肝氣，胃受肝邪，所以作嘔。”天津中醫(yī)藥大學(xué)張洪義教授認(rèn)為頑固性嘔吐多屬肝木犯脾土，胃中濕濁壅滯所致。

　　病案：梁某，男，40歲。嘔吐頻繁發(fā)作半年余，常因進(jìn)食而誘發(fā)，故常無法進(jìn)食，經(jīng)多種檢查，并無器質(zhì)性病變，但多方治療皆無起色。西醫(yī)診為胃神經(jīng)官能癥。診見其形體消瘦，面色萎黃晦暗，神情煩躁。自訴不能進(jìn)食，食物一入便立即吐出，唯有啤酒能飲入少量，故半年來靠啤酒生存，體重由原來的80公斤降到現(xiàn)在的不足50公斤，平素胃脘痞塞嘈雜，酸痛脹滿，情緒不穩(wěn)定而易怒，易與他人爭執(zhí)，眠差，下肢腫，小便色黃。舌色晦暗無華，有垢苔，脈呈浮大無根。張洪義擬柔肝和胃，化濕降逆大法，以芍藥甘草湯加味治之，處方如下：芍藥30克，炙甘草15克，郁金12克，枳實12克，木香12克，黃連12克，吳茱萸3克，瓜蔞12克，清半夏12克，代赭石30克，茯苓15克，旋覆花（包）10克。3劑，水煎服，每日1劑。

　　二診，嘔吐次數(shù)明顯減少，脈由原來的浮大無根變?yōu)橄叶懈柑σ不ゴ蟀?，且能進(jìn)食流質(zhì)食物。又進(jìn)7劑，嘔吐全無，飲食已近于正常，舌苔變?yōu)楸“?，脈已漸柔，細(xì)而無力，慮其嘔吐日久，傷及脾胃，故更進(jìn)健脾和胃，益氣養(yǎng)陰之劑。隨訪至今，無復(fù)發(fā)之征。

　　方以芍藥甘草湯柔肝緩急；左金丸溫胃止嘔，選旋覆代赭湯以降上逆之胃氣，并化胃中之濕濁，以郁金、枳實、木香，調(diào)暢氣機。（作者：王國琛　天津市東麗中醫(yī)院）