主訴 反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。
  現(xiàn)病史 患者于1952年至1956年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1970年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。
  過去史 平時體質(zhì)較差,易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。
  系統(tǒng)回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。
  呼吸系：1974年起經(jīng)?？人裕┌咨菽瓨犹?，每日30～50ml，冬季加重，偶發(fā)熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。
  循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。
  消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。
  泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
  血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。
  神經(jīng)精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。
  運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。
  外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)。無外傷史。
  中毒及藥物過敏史：無。
  個人史 出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。
  家族史 父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。
   體 格 檢 查
  一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。
  皮膚   無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。
  淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。
  頭部
   頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。
   眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。
   耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。
   鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。
   口腔：口唇輕度發(fā)紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。
   頸部 柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) 、觸痛，未聞及血管雜音。
  胸部
   胸廓 無畸形，兩側(cè)對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。
  肺臟 視診：呼吸運動兩側(cè)一致，呼吸動度增強。
   觸診：兩側(cè)呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。
   叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
   聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
  心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區(qū)無隆起。
   觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。
   叩診：心濁音界向兩側(cè)擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
右(cm) 肋間 左(cm) 
2 Ⅱ 6 3 Ⅲ 7 4 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13    聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。
  腹部 視診：腹膨隆，兩側(cè)對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側(cè)腹股溝上方可見長6cm斜形手術(shù)疤痕。
   觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。
   叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。
   聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。
  外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。
  脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。
  神經(jīng)系統(tǒng) 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。
  檢驗及其他檢查
  血像：紅細胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數(shù)14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。
  X線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。
  心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。
  小結(jié)
  患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數(shù)14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。
初步診斷  1．風(fēng)濕性心臟病   二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全   主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全  心房纖顫  充血性心力衰竭   心功能Ⅳ級 2．心源性肝硬化 3．慢性支氣管炎，感染加重 4．齲病7∣6