解剖基礎：
    
    有關脊柱及椎間盤的詳細解剖，請大家參閱本網(wǎng)相
關文章，這里主要講一下MRI/CT片中與椎間盤病有關
的幾個關鍵解剖結(jié)構(gòu)。

MRI軸狀面觀的關鍵結(jié)構(gòu)如下：
    硬膜囊（Thecal Sac ）
    發(fā)出神經(jīng)根（Exiting Spinal Nerve Roots ）(L5)
    過往神經(jīng)根（Traversing Spinal Nerve Roots）(S1 )
以上任何結(jié)構(gòu)如受到刺激或受到壓迫均可導致病人疼
痛。

    要看清哪個結(jié)構(gòu)受到壓迫，被什么壓著，正確的方
法是看其軸狀面圖（從上往下看），矢狀面圖（側(cè)面觀）
只能粗略地看出壓迫、膨出或突出。隨著你對下面內(nèi)容
的學習，你可能感到MRI圖像并不象所畫的那樣清晰可
辨。有時你不得不用點“形象思維”。  




哪個在先哪個在后？怎樣知道哪個圖像呈現(xiàn)的是哪個椎間盤：定位圖

    如果沒有“定位圖”，對外行來說幾乎無法分清腰部的５個椎間盤的不同。定位圖就象地圖一樣告訴你每個掃描層的具體掃描部位，所以即使對于很有經(jīng)驗的醫(yī)師都是必不可少的。

    這張定位圖從矢狀面觀標出了腰部脊柱的20個MRI切片層。每個數(shù)字代表一個通過該平面所拍的MRI圖像。此例中的圖像層只涵蓋了L3, L4, 及L5

    例如，層11 (標為紅色的第10層上的一層)正好穿過L4椎間盤。如果你L4椎間盤有問題，就看此層圖像。

    圖層18( 第18層)對應L3椎間盤，圖像５是正好穿過L5椎間盤的最佳圖像。

    對于椎間盤很薄的病人，層的厚度應最好更薄一點（6mm），以便保證其正好穿過變薄的椎間盤。
  
    所以，如果你想把你有病的椎間盤圖像以郵件形式發(fā)過來，你現(xiàn)在應該知道怎樣通過“定位圖”找到它。在有些MRI片上，每個大的圖像都附上一個小的定位圖，這就使我們很容易知道我們所看的是哪個椎間盤。

MRI 解剖：軸狀面觀。
    圖10及11是L5椎間盤的軸狀面觀。
        此病人雖有中度椎間盤退化（黑色的椎間盤）及小的非壓迫性４mm的中央型椎間盤突出，但卻有很大的“中央管”，可以很好地表現(xiàn)軸狀面核磁共振解剖。椎間盤的髓核在這兩個圖像中看不到，一是因為椎間盤脫水太嚴重，不能將纖維環(huán)及髓核區(qū)分開，另外這些圖像為T1加權(quán)象（更高分辨率），所以不能將含水多的髓核與較干燥的纖維環(huán)區(qū)分開。但在一個正常的，非退化性椎間盤T2加權(quán)像上，很容易看清髓核區(qū)及纖椎環(huán)區(qū)（見圖７）

     “后部神經(jīng)結(jié)構(gòu)”包括過往神經(jīng)根（Traversing Nerve Roots）、硬膜囊（Thecal Sac）及發(fā)出神經(jīng)根（Exiting Nerve Roots）。發(fā)出神經(jīng)根位于椎間孔（IVF粉紅色區(qū)）內(nèi)，在此圖像中看不到。如果你發(fā)揮點想象力，你可以在圖中找到一個象“米老鼠”樣的圖像，硬膜囊是米老鼠的頭，兩個過往神經(jīng)根是米老鼠的耳朵。再重復以下，雖然此椎間盤有４mm的突出，但此病人的過往神經(jīng)根S1和突出物之間沒有接觸。大部分情況下，椎間盤突出物或疤痕組織將遮擋住其中的一個過往神經(jīng)根（米老鼠耳朵），這通常是神經(jīng)根受壓的象征。

    圖７是另一個健康的45歲男性的L4椎間盤的軸狀面觀。
      

    現(xiàn)在我們可以區(qū)分開髓核區(qū)及周圍的纖椎環(huán)區(qū)。注意，在此平面將看不到“米老鼠”。另外請注意靠近L5神經(jīng)根的椎間盤后緣的凹度，這是正常健康椎間盤的象征。L4發(fā)出神經(jīng)根更靠側(cè)方一點。這就不難理解為什么如果有大的椎間盤突出或椎管狹窄，發(fā)出神經(jīng)根L4及過往神經(jīng)根L5將同時受壓。

    在此圖中，可清楚地看到懸掛在硬膜囊內(nèi)的細小的神經(jīng)根（L5神經(jīng)根及S1神經(jīng)根），它們以不完全有緒地狀態(tài)排列著。

    注意，神經(jīng)孔是很開闊的（淺黃色區(qū)），表明沒有因鄰近椎間關節(jié)問題形成在的椎管狹窄。T2加權(quán)象對于察看退化性椎間盤病是最好的，因為T2像將富含水份的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為亮白色， 含水少的區(qū)域表現(xiàn)為黑色。







矢狀面像解剖：側(cè)視圖

    圖８是脊柱腰區(qū)的側(cè)視圖，或稱矢狀面圖像。


    請注意此影像是介于T2和T1之間，被稱作質(zhì)子密度像，對于判斷椎間盤突出是否穿破后縱韌帶（PLL）是最好的圖像。象T1像一樣，它用的是高磁性，所以細微部分表現(xiàn)得出奇地好。先看其基本結(jié)構(gòu)：位于椎體之間的椎間盤應是白色的（含水多）。注意黑顏色（脫水的）的L5椎間盤（L5與骶骨之間的椎間盤），這代表了中度到重度的退化性椎間盤病。后縱韌帶（PLL小藍箭頭）在圖像中表現(xiàn)為沿著每個椎體及椎間盤后緣垂直向下的黑線。有意思的是，盡管此病人有一個９mm的椎間盤突出（HNP），骨質(zhì)有一定的翹起，在椎間盤平面以上可見髓核物，但后縱韌帶仍然包容著突出的髓核物而沒有游離出。這種情況在學術上被稱作一個大的包容性椎間盤突出。

    硬膜囊（紅星）表現(xiàn)為“超白色”結(jié)構(gòu)，填充在椎體后方的中央椎管內(nèi)。此囊袋內(nèi)有可自由浮動的由運動神經(jīng)纖椎及感覺神經(jīng)纖維共同組成的脊神經(jīng)根（馬尾）

    黃韌帶（綠星）位于每個椎骨之間，增強脊柱的穩(wěn)定性。此結(jié)構(gòu)可變大或增厚，助長年長者易患的中央型椎管狹窄的形成。









硬膜外腔前區(qū)：突出區(qū)  
    現(xiàn)在讓我們用一些CT軸狀面圖來學習前硬膜外腔的不同區(qū)域，椎間盤突出就發(fā)生在此部位。如果你曾經(jīng)讀過核磁共振報告，有些術語聽起來可能很熟悉，因為這些區(qū)域常被放射科醫(yī)師用來描述椎間盤突出的具體位置。

    藍色： 為“中央?yún)^(qū)”，緊靠椎間盤后方并環(huán)抱硬膜囊前方。因為后縱韌帶在此區(qū)最厚，椎間盤突出在此區(qū)通常不是輕微偏左就是偏右。

    粉紅色： 為“旁中央?yún)^(qū)”或稱側(cè)隱窩，位于中央?yún)^(qū)緊外側(cè)。因為此區(qū)的后縱韌帶不象中央?yún)^(qū)那樣厚，故常在此區(qū)出現(xiàn)椎間盤突出。事實上，這是椎間盤突出發(fā)生的頭號位置。常?？吹竭^往神經(jīng)根在此區(qū)被突出的椎間盤接觸到、被移位和被壓迫。(請記住，發(fā)生在側(cè)隱窩的L5椎間盤突出壓迫的是過往神經(jīng)根S1，而不是位于椎間孔的發(fā)出神經(jīng)根L5)  

    綠色：為“椎間孔內(nèi)區(qū)”，也叫作“關節(jié)下區(qū)”，位于椎間孔內(nèi)。椎間盤突出到此區(qū)或更外方是很少見的。事實上只有5% 到10%的椎間盤突出發(fā)生在此區(qū)或更外側(cè)。當椎間盤突出確實發(fā)生在此區(qū)時，對病人來說通常是必較麻煩的。這是因為具有超精細神經(jīng)結(jié)構(gòu)的“背根節(jié)”(DRG)　位于此區(qū)。對于背根節(jié)的任何壓迫將導致嚴重的坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)元損傷。

    黃色：為“椎間孔外區(qū)”，位于椎間孔緊外側(cè)。同樣是椎間盤突出罕見的發(fā)生區(qū)，但如果發(fā)生，則對于病人及醫(yī)生都感棘手。此區(qū)的椎間盤突出還可刺激“交感神經(jīng)系統(tǒng)”導致下肢反射性交感神經(jīng)萎縮癥（RSD）樣癥狀。




軸狀面CT脊髓造影：解剖與椎間盤突出。
   現(xiàn)在讓我們看一些CT脊髓造影。    


   左側(cè)的是來自緊靠L5椎間盤上，椎體下的一層（請記住，不管是CT還是MRI都是穿過脊柱不同平面的薄切片）。因為此層是椎間盤水平面上的一層，故只能看到后部神經(jīng)結(jié)構(gòu)而不能看到椎間盤本身。
  

    請注意，亮白色的環(huán)狀突起（未標明），表示了椎體的外輪廓（圖片上部）。馬尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影劑（做脊髓造影時注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都顯示為亮白色。因為造影劑只填充到背根節(jié)以下的根鞘，L5 的背根節(jié)不能很好顯示。我在每側(cè)背根節(jié)的中央劃了一條黑線。


     還請注意椎間關節(jié)（傾斜的黑色裂開），它就象骶骨上關節(jié)突與L5下關節(jié)突之間的一個三明治。









  
    右側(cè)的的CT片，是來自左側(cè)圖層的下面，將椎間盤的后部表現(xiàn)得相當?shù)睾?。你可明白地看到后部椎間盤既有膨出又有突向左側(cè)過往神經(jīng)根S1的突出，所以遮擋（淹沒）了S1神經(jīng)根（顏色不象右側(cè)S1那樣白）。
  
    
　　我在環(huán)狀突起后部畫了一條線（白色細的笑臉線）來說明病變椎間盤是怎樣向外膨出的。任何時侯，只要在椎體后部環(huán)狀突起外看到有椎間盤組織，就可認為此椎間盤有膨出。膨出的椎間盤通常不會超過２到３毫米，在形狀上是同心性的或非焦性的。


    圖中的椎間盤膨出是一個向外的袋狀及偏心性的形狀，部分已經(jīng)到了左側(cè)“側(cè)隱窩”。這個向外的袋狀物就是椎間盤損傷后的膨出物，使得左側(cè)S1神經(jīng)根可能因為在此水平面受壓不能正常充入造影劑而消失（淹沒）。你可能注意到在受影響的左側(cè)S1神經(jīng)根下方有一個白色的，象地對空導彈的發(fā)射束。這是在做脊髓造影后造影劑“意外”滲漏到了硬膜外腔而形成的，而不是故意產(chǎn)生的一個半硬膜外造影效果。








    
同一張L5椎間盤影像，但沒有標注。在沒有輔助線及標注的情況下，自已試著看一下。看到突出了沒有？我想你現(xiàn)在一定看到了！這是一個基部比凸起端大的大基型突出。


    有一點要記?。篊T脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是評價人體椎間盤的最佳影像。核磁共振在顯示椎間盤細節(jié)方面要比其好得多。  


     在CT脊髓造影片上（左側(cè)），如果椎間盤突出很大，它將使神經(jīng)根變黑，或消失。這是因為施加在神經(jīng)根上的壓迫使得造影劑不能充填到神經(jīng)，所以看不到亮白色的神經(jīng)根。這就意味著存在問題！






9MM 椎間盤突出：一個實例

    圖６展示的是一個大的９mm的突出（紅星）的T1軸狀面及矢狀面圖。  

    突出物已經(jīng)完全將右側(cè)過往神經(jīng)根S1（圖像左側(cè)）遮蓋掉（看不到），并將其擠壓到椎板（小綠箭頭）。在軸狀面及矢狀面圖（藍箭頭與紅五星之間）可觀察到硬膜囊有來自這個大的突出的中重度壓迫。

      此患者是一個２４歲的年輕小伙。注意看他的椎管要比圖10和11中的椎管小得多，這純粹是種族遺傳所致。大的椎管要遠比小椎管能容忍椎間盤突出。







實踐測試：讓我們看看都學到了什么！  

1) 說出下面MRI軸狀面圖中各個數(shù)字所代表的結(jié)構(gòu)名稱。  

2) 用正確的區(qū)域劃分，說出椎間盤突出的位置。

3) 哪個神經(jīng)根被椎間盤的突出物代替了？

4) 此MRI圖像是什么類型的？提示：T1、T2、或質(zhì)子密度？

5) 椎間盤突出物接觸到了哪兩個組織結(jié)構(gòu)?










測試答案
1. #1) L5椎間盤
    #2) 9mm椎間盤突出.
    #3) 左側(cè)S1神經(jīng)根.
    #4) 硬膜囊.
    #5) 硬膜外腔.
    #6) 右側(cè)椎板
    #7) 棘 突
    #8) 左側(cè)椎間關節(jié)

2. 這是一個9mm大的位于右側(cè)側(cè)隱窩的非包容性右側(cè)旁中央型椎間盤突出。

3. 右側(cè)S1神經(jīng)根。

4. T1加權(quán)像

5. 右側(cè)S1神經(jīng)根和硬膜囊