桂枝湯的禁忌癥、桂枝湯的加減應(yīng)用

上一次課，我們一直在講桂枝湯的適應(yīng)證。我們講義上把桂枝湯在太陽(yáng)病篇的適應(yīng)證的條文都羅列起來了，我按照它的適應(yīng)範(fàn)圍，大體作了這麼一些歸類。我們剛才讀原文的時(shí)候，讀完第44 條以後就讀到56 條，中間有一條原文我們沒有讀，就是第45 條，現(xiàn)在回頭來看看45條。

講義的第18 頁(yè)，“太陽(yáng)病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。”太陽(yáng)病應(yīng)當(dāng)汗解，如果先用了發(fā)汗的方法，（表邪）沒有解除的話，也許是病重藥輕，也許是這個(gè)人的特殊的體質(zhì)，一汗不解，你可以再汗。結(jié)果你一看一汗不解就著急了，“而復(fù)下之”，這個(gè)“復(fù)”字當(dāng)“反”字來講。反復(fù)反復(fù)是個(gè)同義詞，你怎麼知道當(dāng)“反”字來講？因?yàn)獒崦嬲f“而反下之”，你就知道原來這個(gè)“復(fù)”當(dāng)“反”字來講。你反而用了下法，所以他強(qiáng)調(diào)了“脈浮者不愈”，這個(gè)脈浮病不好是病在表的緣故，浮為在外，你反而用了下法，當(dāng)然這個(gè)病就不會(huì)好了。在這種情況下，脈浮，病在外，要解表的話，還能用麻黃湯嗎？不能用麻黃湯了。所以這一條，45 條，就屬於我們這裡所說的表證汗、下後，正氣受挫，表證仍在這個(gè)範(fàn)圍。

56 條我們剛才談過了，下面我們看第15 條，“太陽(yáng)病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方如前法，若不上沖者，不得與之”。這一條注家比較困惑的是，“其氣上沖”是什麼意思。有人說，是肺氣的上逆，肺氣的上逆不就是咳嗽和喘嗎，咳嗽和喘單用桂枝湯可以嗎？不可以。有人說是胃氣的上逆，胃氣的上逆不就是噁心、嘔吐嗎？噁心、嘔吐單用桂枝湯行嗎？也不行。所以我們講的“其”是代表太陽(yáng)，“氣”是代表太陽(yáng)的陽(yáng)氣，“上沖”不是一個(gè)病證的表現(xiàn)，可以理解為一種病機(jī)，什麼樣的病機(jī)呢？就是太陽(yáng)病誤下以後，太陽(yáng)的陽(yáng)氣還可以向上向外，抗邪於表，上沖是和下陷是相對(duì)而言的，所以我們姑且把“其氣上沖”理解為太陽(yáng)陽(yáng)氣能夠向上向外抗邪於表的病機(jī)的概念。它的臨床表現(xiàn)是什麼呢？那就是在表的邪氣沒有解除，表證仍然存在，這就是它的臨床表現(xiàn)。當(dāng)然可以用桂枝湯，這也是正氣下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝湯的一個(gè)例子。第15 條。“若不上沖者，不得與之”，如果誤下以後，太陽(yáng)的陽(yáng)氣不能向上向外，抗邪於表，言外之意，表邪就會(huì)乘虛內(nèi)陷，證候就會(huì)發(fā)生變化，當(dāng)然就不能再用桂枝湯。

以上我們講的這些桂枝湯的適應(yīng)證，基本上我們這裡原前5 條都概括了，這前5 條的內(nèi)容都是由於外邪所引起的病證在表的一些證候。至於第6 條，是非外邪所致的營(yíng)衛(wèi)不和，這就是我們下面要談到的第53 條和第54 條。

先看53 條，“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”53 條沒有說太陽(yáng)病，更沒有說傷寒、中風(fēng)，它籠統(tǒng)的說病，它的臨床表現(xiàn)就是一個(gè)“常自汗出”，這就是它的臨床特徵，臨床癥狀，沒有脈浮，沒有惡風(fēng)寒，沒有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，所以它不是外邪所造成的。

營(yíng)和衛(wèi)是運(yùn)行於體表的氣血，在體表運(yùn)行的氣，就是衛(wèi)氣、太陽(yáng)之氣；在體表運(yùn)行的血，就是營(yíng)。氣血之間，營(yíng)衛(wèi)之間有相互協(xié)調(diào)，相互資助、相互制約的關(guān)係。當(dāng)我們生理機(jī)能失調(diào)的時(shí)候，儘管沒有外邪，它也可能導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)之間的失和、氣血之間的失和。

53 條、54 條就是講的營(yíng)衛(wèi)氣血之間失和造成的這種失調(diào)的證候。這個(gè)“病常自汗出”，是衛(wèi)陽(yáng)不足，沒有衛(wèi)外的功能，或者衛(wèi)外功能失司，衛(wèi)陽(yáng)不足，衛(wèi)外功能失司，結(jié)果營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)陽(yáng)不能固護(hù)營(yíng)陰，營(yíng)陰外越，結(jié)果導(dǎo)致了病人經(jīng)常自汗。仲景對(duì)它的病機(jī)解釋說這是矛盾的主要方面，在衛(wèi)氣而不在營(yíng)氣，主要是衛(wèi)氣和營(yíng)氣不能夠相協(xié)調(diào)，怎麼協(xié)調(diào)它們二者之間的關(guān)係呢？那就是用桂枝湯稍稍的發(fā)一點(diǎn)汗，讓衛(wèi)氣感覺到還需要營(yíng)陰來制約我，還需要我承擔(dān)保護(hù)營(yíng)陰的作用，就是這麼一個(gè)意思。衛(wèi)氣和營(yíng)氣之間的關(guān)係已經(jīng)脫節(jié)了，現(xiàn)在用桂枝湯調(diào)和一下營(yíng)衛(wèi)，發(fā)一下汗，使衛(wèi)氣感覺到它和營(yíng)氣之間還應(yīng)當(dāng)有保護(hù)營(yíng)陰的責(zé)任，還應(yīng)當(dāng)有接受營(yíng)陰資助的這種權(quán)力，這樣就能夠達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的效果。

接著我們看54 條，“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”這裡也沒有說太陽(yáng)病，也沒有說中風(fēng)，也沒有說傷寒，沒有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，沒有脈浮，所以它不是外邪所造成的。“病人臟無(wú)他病”，就是內(nèi)臟沒有什麼特別的病，患者飲食正常，睡眼很好，二便正常，它的臨床特徵呢，只是時(shí)時(shí)，“時(shí)”就是時(shí)時(shí)，就是常常。一陣發(fā)熱，隨著發(fā)熱之後就出現(xiàn)了自汗，“而不愈者”，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，就這麼一個(gè)證候，一陣發(fā)熱，隨後汗出，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，內(nèi)臟沒有毛病，沒有外感。這種發(fā)熱，從臨床的角度來看，實(shí)際試體溫表的時(shí)候，常常體溫是正常的，只不過是病人自己覺得熱罷了。仲景還強(qiáng)調(diào)這是衛(wèi)氣不和，怎麼治療呢？“先其時(shí)發(fā)汗則愈”，應(yīng)當(dāng)在發(fā)熱汗出之前，先給他用桂枝湯發(fā)汗。這樣先把營(yíng)衛(wèi)調(diào)和好了，到它該發(fā)作的時(shí)候就不發(fā)作了。你不要在他汗正出得正多的時(shí)候給他喝桂枝湯，給他喝粥，給他蓋被子，這時(shí)候可能汗出的過多。所以這就涉及到了一個(gè)時(shí)間治療的問題，對(duì)於發(fā)作性疾病，在它發(fā)作之前用藥。有的病人呢，他把握不住自己發(fā)作的時(shí)間；有的病人，他的病情發(fā)作時(shí)間常常是有規(guī)律的，可以在發(fā)病前一個(gè)小時(shí)，一個(gè)半小時(shí)左右吃藥，這個(gè)時(shí)間是我們從臨床中來的。發(fā)作沒有規(guī)律的，只有在他的發(fā)作間歇期間用藥，不要在正出汗的時(shí)候用藥。

我在東直門醫(yī)院做住院醫(yī)生的時(shí)候，在門診有一天來了一個(gè)病人，我想起來那個(gè)病人當(dāng)時(shí)是56 歲，南方人，說的一口南方話。我似懂非懂，聽他的話，非得聽好幾遍。我印像很深刻，56 歲。他說，大夫，我這個(gè)病不太好治，在你們醫(yī)院治了三個(gè)月了，我說你是什麼表現(xiàn)啊，我就是每天下午一到三點(diǎn)鐘，身上一陣熱，熱完了要出一身大汗，汗要出到什麼程度呢，一件棉毛衫濕透了，一件襯衣濕透了，把這兩件衣服連褲子都換掉以後，我下午才能繼續(xù)工作，這個(gè)烘熱汗出的持續(xù)時(shí)間，從三點(diǎn)鐘開始，到四點(diǎn)鐘汗就出完了，換了衣服還能夠繼續(xù)工作。我就看看他前面看過的病歷，有養(yǎng)陰斂汗的，有益氣固表的，有清裡熱的，在我能想到的治療多汗的方法，前面的醫(yī)生都用到了。特別是我上次看病的那個(gè)醫(yī)生，他用了斂汗固表的方法。我記得藥味用得多，藥量用得大，如麻黃根30 克，浮小麥50 克，煆牡蠣50 克，分心木（就是核桃的隔膜）20 克，金櫻子30 克，在我能夠想到的所有收斂的藥，所有的斂汗固表的藥，全用上了，我心想，這恐怕得有效，這要沒有效的話，我絕對(duì)沒有辦法。我說，老先生，你吃了上次這個(gè)方子怎麼樣啊，他說，這個(gè)方子吃了一回我不敢再吃了。

我問為什麼不敢再吃了，他說我上午吃完這個(gè)藥以後，下午三點(diǎn)鐘我還是熱，這麼一熱呢，過去我熱完了，汗出完了，換了衣服還能工作，那天下午，確實(shí)不出汗了，但熱了我一下午，一直到下班身上還是熱，熱得我心煩體躁，汗是沒有出，衣服也沒有換，但是我不敢再吃了。

我一聽這話，我說老先生，既然止汗不行的話，我給你發(fā)發(fā)汗。他愣住了，他說大夫，我看了這麼長(zhǎng)時(shí)間的病，沒有一個(gè)大夫說要給我發(fā)汗的，他說這發(fā)汗行嗎，他看著我太年輕，對(duì)我不太信任。他說要是吃了你的藥沒有效果怎麼辦？我說吃了我的藥沒有效，我?guī)闳フ椅业睦蠋煛?/p>

因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候，有些老大夫不出普通門診，所以有的病人要找老大夫看病是很困難的。他一聽這個(gè)很高興，他說，那你給我開方吧。

我開了三付桂枝湯，我那時(shí)候不太會(huì)用這個(gè)方子，我也沒有告訴病人怎麼吃。好，拿了三付藥之後，第三天他來了，他說大夫，吃了你的藥什麼感覺都沒有，還是那樣。我就帶著他去找胡希恕老師，胡希恕老師是當(dāng)年我們東直門醫(yī)院特別善用經(jīng)方的老前輩，那時(shí)候他不出普通的門診，他只在特殊的門診，給我們的一些高級(jí)幹部看病。我說胡老，我給您帶來了一個(gè)很疑難的病人，這個(gè)病人呢，每天下午到了三點(diǎn)鐘就開始烘熱，然後開始出汗，出汗出到換兩件衣服的地步。以前的醫(yī)生益氣固表，斂汗收澀都不行，我給他用了桂枝湯想發(fā)汗。然後他就開始問病人，這個(gè)方子你怎麼吃的。我發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人吞吞吐吐的說，我早一次，晚一次。後來回想起來，他根本就沒有吃我開的藥，他就等著我?guī)フ依洗蠓蚩床?，他不信任我，更不相信出汗那麼多還能夠發(fā)汗，所以他根本沒有吃我開的藥，第三天就來了，要我?guī)フ依洗蠓?，胡老說你的方子開的好，你怎麼給他吃的？我說我也沒有怎麼說呢，病人也吞吞吐吐啊。胡老說，你這樣，每天就吃一回藥，你不是下午三點(diǎn)鐘有烘熱，有出汗嗎，那你就在一點(diǎn)半鐘左右就吃一次藥，吃完之後，你不是在辦公室嗎？多喝一些熱水。我記得那時(shí)候好像是秋天吧，多喝一些熱水，然後在辦公室的沙發(fā)上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一點(diǎn)汗，到了二三點(diǎn)鐘看他熱得起來還是熱不起來。

好，就開三付試試，這個(gè)老頭很高興的走了。第四天來了，特別高興，他說，大夫，這發(fā)汗的方法還真不錯(cuò)，他說我頭一天中午吃完這個(gè)藥以後，喝了點(diǎn)水，身上潮潮的出了一點(diǎn)汗，根本就不用換衣服，到了三點(diǎn)鐘該發(fā)熱的時(shí)候，我就等著它發(fā)熱，結(jié)果熱不起來，或者是熱的勁不大，隨後出的汗不多，我只把最裡面的衣服換了。到了第二天，比頭一天的熱更輕了，我覺得衣服不換就可以了。到了第三天呢，就熱得更輕了，根本就不用再換衣服了，所以這方子是有效的。

我就說再開三付，他說要不要再找老大夫，我說不用了，老師很忙。

好，又開三付。後來就好長(zhǎng)時(shí)間沒有再來，過了三個(gè)月以後，我從門診調(diào)到病房。有一天他來說，上次呢你帶我去找胡老看了病以後，前前後後吃了六付藥，從此以後不再有烘熱，不再有出汗了?？墒亲罱钟幸稽c(diǎn)汗，你看看這個(gè)方子還能不能再用？我說可以。我再給他開桂枝湯，原方6 付。他說郝大夫，看來你們的工作經(jīng)常變動(dòng)，我吃完這個(gè)藥以後不再?gòu)?fù)發(fā)，我就不再找你；再?gòu)?fù)發(fā)的話，不管你走到哪裡，我才會(huì)找到你的。你想想工作的調(diào)動(dòng)總會(huì)有軌跡的吧，總會(huì)有人知道吧。現(xiàn)在三十年過去了，他沒再來找我。

這是一個(gè)男性更年期綜合癥前後的一種植物神經(jīng)功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。其實(shí)這種情況，在臨床上很常見，我們不一定都用桂枝湯。有的需要用清熱的，有的需要用滋陰清熱的，有的需要用益氣固表的。

但是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法，桂枝湯法，在治療這類病的過程中，在其他方法都不好用的時(shí)候，別忘了用桂枝湯先其時(shí)發(fā)汗，這也是一種很好的治療途徑。

以上我們講的都是桂枝湯在太陽(yáng)病篇的適應(yīng)證，桂枝湯在其他病篇，還有不少的適應(yīng)證的條文，這些呢，我們到後面的各篇再具體談。歸納起來，我把它歸納為這6 條，我想通過我們這次來學(xué)習(xí)《傷寒論》，我們就可以認(rèn)識(shí)到桂枝湯不是一個(gè)單純治療太陽(yáng)中風(fēng)證的一張方子。它在治療表證的過程中有廣泛的應(yīng)用範(fàn)圍，所以我們應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)它的使用。

上面談了桂枝湯的適應(yīng)證，講的桂枝湯可以用，下面就談?wù)劰鹬氖褂媒勺C，是講桂枝湯不可以用。

看第16 條，“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常需識(shí)此，勿令誤也。”這個(gè)“識(shí)”就是銘記的意思，你要經(jīng)常的牢牢的銘記在心，千萬(wàn)不要發(fā)生錯(cuò)誤。桂枝湯本來是解肌袪風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的，這裡的“解肌”主要是和麻黃湯治法中的“發(fā)汗”散寒相區(qū)別。麻黃湯發(fā)汗散寒，桂枝湯解肌袪風(fēng)，主要是在文字上相區(qū)別，說明桂枝湯的發(fā)汗和麻黃湯的發(fā)汗不同，應(yīng)當(dāng)說沒有更深刻的意義。後人把它解釋得非常複雜，弄得我們是無(wú)可適從，實(shí)際上是在文字上把桂枝湯的發(fā)汗和麻黃湯的發(fā)汗區(qū)別開來，說桂枝湯解肌袪風(fēng)，麻黃湯發(fā)汗散寒，這就是為了區(qū)別這兩個(gè)方子，治法上文字的不同。我們要理解的話，那就是桂枝湯發(fā)汗力弱，麻黃湯發(fā)汗力強(qiáng)。

“若其人脈浮緊”，浮主邪氣在表，緊主寒邪盛，發(fā)熱汗不出，這正是寒邪閉表，陽(yáng)氣被鬱的一種表現(xiàn)。這是一個(gè)典型的、單純的太陽(yáng)傷寒表實(shí)癥，它不兼有裡虛，它不兼有裡實(shí)，沒有經(jīng)過汗、下，所以它是單純的。兩個(gè)定語(yǔ)，典型的、單純的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，這個(gè)時(shí)候不能用桂枝湯，一個(gè)典型的、單純的太陽(yáng)傷寒表實(shí)癥，我們這裡提出一個(gè)表實(shí)的概念，這個(gè)表實(shí)寒邪閉表，衛(wèi)閉營(yíng)鬱，它沒有汗，所以把它叫做表實(shí)。因此相對(duì)來說，太陽(yáng)中風(fēng)證是衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)失和，它有汗出，有營(yíng)氣不足，把它叫做表虛。這個(gè)表實(shí)和表虛，都是後世醫(yī)家所說的，而不是《傷寒論》所說的。太陽(yáng)傷寒，無(wú)汗、表閉，把它叫做表實(shí)；太陽(yáng)中風(fēng)，有汗，營(yíng)陰不足，所以把它叫做表虛。這個(gè)表虛，並不是我們《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的“精氣奪則虛”的虛證。如果是虛證的話，應(yīng)當(dāng)用玉屏風(fēng)散。

桂枝湯的適應(yīng)證之一，太陽(yáng)中風(fēng)證之所以說表虛，是為了和麻黃湯適應(yīng)證的表實(shí)相對(duì)而言，並不是真正的表氣虛的證候。一個(gè)典型的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，應(yīng)當(dāng)用純辛溫的方劑來開表、發(fā)汗，不能夠用辛、甘、溫的桂枝湯。從治療效果來說，桂枝湯發(fā)汗力弱，對(duì)典型的、單純的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，它達(dá)不到發(fā)汗的目的，達(dá)不到發(fā)汗的效果，不僅達(dá)不到發(fā)汗的效果，特別是它有芍藥這個(gè)藥，酸斂陰柔，容易使表寒閉鬱更加嚴(yán)重，這就常常導(dǎo)致寒邪閉表，陽(yáng)氣內(nèi)鬱，進(jìn)一步化熱，鬱熱擾心，很可能就發(fā)展成了不汗出而煩躁的大青龍湯證。

所以我想，張仲景可能看到別人或者自己對(duì)一個(gè)典型的、單純的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證用了桂枝湯以後使病情更加嚴(yán)重了，導(dǎo)致了不汗出而煩躁同，仲景才寫上這麼一條“常需識(shí)此，勿令誤也”，你要牢牢地記住，千萬(wàn)不要發(fā)生錯(cuò)誤。

這是在太陽(yáng)病篇談到的桂枝湯的使用禁忌證的第一點(diǎn)，就是典型的、單純的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證禁用桂枝湯。

不過話又說回來，如果一個(gè)太陽(yáng)傷寒表實(shí)證兼有裡實(shí)的，要先解表的話，我們還不能貿(mào)然使用麻黃湯，還要考慮麻黃湯發(fā)汗會(huì)傷陰、助熱。要首先考慮用桂枝湯，它不是一個(gè)典型的、單純的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證。

如果表證是發(fā)熱無(wú)汗的，脈是弱的，脈是浮弱的，而不是脈浮緊，那也不能夠貿(mào)然使用麻黃湯，這剛才我們都談到了。

桂枝湯使用禁忌證的第二點(diǎn)，是原文的第17 條，“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。”酒客就是嗜酒之人，早晨喝，中午喝，晚上喝，天天喝酒，這才稱得上是酒客。那麼酒客病是一個(gè)什麼概念？注家有兩種認(rèn)識(shí)，一個(gè)是酒客這種人得了太陽(yáng)中風(fēng)病，酒客病中風(fēng)；另外一種認(rèn)識(shí)，酒客病就是一種病，是因?yàn)檫^度飲酒所造成的。這兩種認(rèn)識(shí)，它的臨床表現(xiàn)是怎麼回事？按照第一種認(rèn)識(shí)，就是長(zhǎng)期的、大量的飲酒的人，身體就有一個(gè)濕熱內(nèi)盛的素質(zhì)，由於酒濕內(nèi)留，濕鬱化熱，濕熱內(nèi)盛，一個(gè)濕熱內(nèi)盛的人得了太陽(yáng)中風(fēng)證，你不能單獨(dú)的給他用桂枝湯，因?yàn)楣鹬@張方子是辛甘溫的，辛味的，甘味的，溫性的。甘可以增濕，溫可以助熱，體內(nèi)有濕熱，用完它之後，容易增加體內(nèi)的濕熱而出現(xiàn)濕熱上逆的嘔吐，所以對(duì)濕熱內(nèi)盛的這種病人得了太陽(yáng)中風(fēng)，我們也要先解表，解表用桂枝湯的時(shí)候，有人就主張把大棗、甘草這些甜味的藥去掉，然後加上一些芳香的、化濕的、醒酒的這類的藥，比方有人主張加葛花，就是葛藤的花，有解酒的作用；加枳椇子，這是一個(gè)南方藥，有醒脾的作用。這是對(duì)酒客病的第一種認(rèn)識(shí)。

第二種認(rèn)識(shí)，認(rèn)為酒客病就是一個(gè)病名，這是由於過度飲酒所造成的證候。這種病人由於長(zhǎng)期的、大量的飲酒導(dǎo)致了濕熱內(nèi)盛的體質(zhì)。濕熱內(nèi)盛，阻遏營(yíng)衛(wèi)氣血，常常見到一陣陣的煩熱。你看喝酒的人喝完酒身上能不熱嗎？全身血管擴(kuò)張，烘熱，一陣一陣的煩熱，然後汗出，你看喝完酒，好多人都出汗，身上一熱就出汗。所以你要和他們比酒的話，你看到他一邊喝酒一邊出汗，那你就別和這種人比，他一邊就把酒精代謝掉了，從汗裡頭出去了。喝酒的人濕熱內(nèi)盛，喝完酒頭痛，血管擴(kuò)張啊，就找你看病了，身上酸懶，他說大夫我頭痛，你就寫個(gè)病歷頭痛，身上酸懶疼痛，周身酸楚不適。你發(fā)燒嗎？他說我熱，喝完酒當(dāng)然熱了，臉也熱，身上也熱。那你在病歷上就寫一個(gè)身熱。你有汗嗎？有汗，喝完酒當(dāng)然出汗了，寫個(gè)汗出；你怕冷嗎？出完汗了，汗孔開著，一吹空調(diào)肯定冷嗎，你再寫個(gè)怕冷。你看看如果你拋開這個(gè)病人，看你寫的這個(gè)病歷，頭痛、周身酸楚、發(fā)熱、汗出、怕冷，多麼像一個(gè)太陽(yáng)中風(fēng)證啊。

所以這種酒客病，由於過飲所造成的這種證候，濕熱內(nèi)盛，阻遏營(yíng)衛(wèi)氣血，在某些臨床表現(xiàn)上類似於太陽(yáng)中風(fēng)證。但是他明顯有長(zhǎng)期飲酒的歷史，伸出舌頭來看，舌紅、苔黃厚而膩，這是濕熱中阻，濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)。脈也絕對(duì)不是表證的脈像，而是脈滑而數(shù)。脈滑主有痰濕，脈數(shù)，主有熱。另外，他特別應(yīng)當(dāng)還有胸脘痞悶、飲食減少，都喝酒了，就沒有食欲了，大便粘膩不爽，這些濕熱中阻、濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)，所以你千萬(wàn)不要把這種證候錯(cuò)誤地當(dāng)成太陽(yáng)中風(fēng)證去治療，而應(yīng)當(dāng)清熱利濕，調(diào)和中州。如果誤用桂枝湯，還是我們剛才那句話，甘可以增濕，溫可以助熱，必然加重中焦?jié)駸幔缘弥畡t嘔。濕熱內(nèi)盛，胃氣上逆，可能就會(huì)出現(xiàn)嘔吐。它底下做了一個(gè)解釋，“以酒客不喜甘故也”。凡是喝酒的人，我這裡說的喝酒不是偶爾喝酒的人，常常喝酒的人，一般都是濕熱中阻，凡是濕熱中阻的人都不喜歡吃甜食。為什麼呢？因?yàn)樘鹞兜娘嬍晨梢栽黾芋w內(nèi)的濕，吃完了他不舒服。

這是桂枝湯禁忌證的第二點(diǎn)。實(shí)際上這一條是以酒客病為例，來提示濕熱內(nèi)盛的人禁用桂枝湯。

桂枝湯使用禁忌的第三點(diǎn)，也就是我們下面提到的第19 條。“凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。”一個(gè)人嘔吐能吐出膿血，那麼他必然原先體內(nèi)有化膿性的病灶，如果沒有化膿性的病灶的話，他再嘔吐也吐不出膿血來，所以這是有內(nèi)癰的病人。內(nèi)癰是怎麼形成的，體內(nèi)毒熱內(nèi)盛，腐破血絡(luò)，才使體內(nèi)產(chǎn)生了化膿性的病灶。毒熱內(nèi)盛，這個(gè)病人會(huì)不會(huì)發(fā)熱？毒熱內(nèi)盛，體內(nèi)有化膿性的、感染性的病灶，當(dāng)然會(huì)發(fā)熱。毒熱內(nèi)盛，毒熱逼迫津液外越，會(huì)有汗出，有發(fā)熱，有汗出，也會(huì)有頭痛，也會(huì)有周身的酸懶，一發(fā)燒，病人就會(huì)有頭痛，就會(huì)有周身的酸懶，你看看，這些癥狀也很類似於太陽(yáng)表證。所以毒熱內(nèi)盛，阻遏營(yíng)衛(wèi)氣血而出現(xiàn)發(fā)熱，汗出，頭痛，周身酸懶，類似於太陽(yáng)中風(fēng)證，它也是一個(gè)太陽(yáng)類證，在這種情況下，一定要禁用桂枝湯。它是毒熱內(nèi)盛造成的這些證候，還有舌紅，口渴這些裡熱盛的表現(xiàn)，大便秘結(jié)，小便短赤這些裡熱證的表現(xiàn)，可以鑒別。應(yīng)該用清熱解毒、化膿破腐的方法來治療，而不能夠用桂枝湯。用桂枝湯就意味著你用熱藥來治療火毒，火上澆油。

我們綜合17 條、19 條，提示無(wú)論是濕熱內(nèi)盛，還是毒熱內(nèi)盛都應(yīng)當(dāng)禁用桂枝湯，因?yàn)楣鹬吘故且粋€(gè)辛溫的方劑。所以《傷寒論》的“傷寒例”裡有一句話說得非常精僻，它說：“桂枝下嚥，陽(yáng)盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡。”“桂枝下嚥，陽(yáng)盛則斃”是說陽(yáng)熱盛的疾病，如果用桂枝湯的話，就可能造成不良的後果；“承氣入胃，陰盛以亡”是說陰寒內(nèi)盛的疾病，如果用承氣湯的話，就可能導(dǎo)致不良的後果。所以這兩句精闢的論述，實(shí)際上是講了桂枝湯的使用禁忌證和承氣湯的使用禁忌證。

因此今天在臨床上凡是看到舌紅、口渴、咽痛、咽喉紅腫的表證兼有這一類表現(xiàn)的，兼有裡熱的，兼有裡濕熱的，都應(yīng)當(dāng)禁用桂枝湯或者慎用桂枝湯。臨床上，桂枝湯的應(yīng)用範(fàn)圍非常廣，但是主要是看看舌像，舌紅的，在用桂枝湯的時(shí)候就要小心一點(diǎn)。

上面我們談到了桂枝湯的使用禁忌證。桂枝湯的適應(yīng)證是講它可用，桂枝湯的禁忌證是講它不可用。同樣在《傷寒論》中也談到了桂枝湯的加減應(yīng)用，底下的兼證就是桂枝湯的加減應(yīng)用。

我們加減應(yīng)用先看第一張方子，講義的第21 頁(yè)，第14 條，“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”我想我們同學(xué)過去讀《傷寒論》的時(shí)候，按照傳統(tǒng)的讀法，應(yīng)當(dāng)是讀為項(xiàng)背強(qiáng)｛shushu｝，而且這個(gè)字呢是沒有勾，把這個(gè)字寫成沒勾的字，把它讀｛shushu｝，這是怎麼來的，它對(duì)不對(duì)？應(yīng)當(dāng)說在漢字裡，不存在沒有勾的這個(gè)字。大家看經(jīng)、史、子、集的各個(gè)門類的文獻(xiàn)，從來沒有出現(xiàn)過沒勾的這個(gè)字。把它讀｛shu｝是怎麼來的呢？主要是成無(wú)已在寫《注解《傷寒論》》的時(shí)候，他引用了《說文解字》中的一段話，《說文解字》有這樣一個(gè)字，類似於“幾”，他寫的是篆字，這個(gè)字讀｛shu｝，《說文解字》說“短尾鳥也。”是個(gè)短尾巴的鳥，然後成無(wú)已就根據(jù)《說文解字》這個(gè)說法加以附會(huì)了，他說這個(gè)短尾巴的鳥，並不是指品種，而是小鳥羽毛未豐。小鳥羽毛未豐，鳥有什麼特性啊，鳥總是想飛的，所以它要練習(xí)飛，練習(xí)飛呢，就搖著翅膀，晃著脖子，他說，太陽(yáng)病頸項(xiàng)拘緊不舒服的這個(gè)人總是願(yuàn)意晃著脖子，就像那羽毛未豐的小鳥，練習(xí)飛又飛不起來的那種，展著翅膀，晃著脖子的那種樣子，所以成無(wú)已就用來解釋這個(gè)字。

到了清代有一個(gè)醫(yī)學(xué)家姓程的，說有勾的是“幾”，沒有勾的是“shu”。從這個(gè)醫(yī)家說完這句話之後，一直到今天，我們?cè)趯憽督饏T要略》裡的“身體強(qiáng)幾幾然”和《傷寒論》的“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，都把勾給去掉了。過去出版社都是用鉛字來排版，沒有這個(gè)字啊，就把幾字的勾拿小刀去掉了，然後排字?，F(xiàn)在在電腦裡造這個(gè)字也很難。實(shí)際上漢字沒有這個(gè)字，這個(gè)字讀｛shu｝，改成楷書，它也是有勾的，因?yàn)閮嵐芩嵌涛舶网B，它也有尾巴。

在《說文解字》裡，這個(gè)字“∩”讀什麼啊？這就是茶幾的“幾”，改成楷書以後呢，茶幾的“幾”也是有勾的。所以清代的那位程先生，說沒有勾的是“shu”字，是不對(duì)的。我剛才說過，不管尾巴長(zhǎng)尾巴短，都還是有尾巴的，要改成楷書呢，它也應(yīng)當(dāng)是有勾的，所以幾也有勾，它也有勾，只是在漢字中，這個(gè)｛shu｝字沒有當(dāng)作一個(gè)單獨(dú)的字存在，它只是作為一個(gè)字的部件，沒有作為一個(gè)單獨(dú)的字來存在。

因此這句話的“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，這個(gè)字應(yīng)當(dāng)寫作什麼呢？應(yīng)當(dāng)寫成有勾的這個(gè)“幾”字。你怎麼知道的?。课矣H自看了趙開美的《翻刻宋版《傷寒論》》。《翻刻宋版《傷寒論》》是模擬的宋版原貌，每頁(yè)幾行，每行幾個(gè)字，每個(gè)字的字形特徵，他都是照著原樣臨摹的，那個(gè)字就是明明有勾的，是有勾的字?！督饏T要略》的“身體強(qiáng)幾幾然”也是有勾的。所以這個(gè)字應(yīng)當(dāng)改成有勾的這個(gè)“幾”字。這是我們先正字形，而不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)沒勾的、在漢字裡不存在的這個(gè)字。這是正字形，然後我們就要正字音了，它不應(yīng)當(dāng)讀｛shushu｝，不應(yīng)當(dāng)做短尾巴鳥來講，因?yàn)檫@個(gè)字是通假字，通什麼呢？通“掔掔”。這兩個(gè)字在古代讀｛jinjin｝，我們今天讀它是｛qianqian｝，一聲之轉(zhuǎn)，讀｛jinjin｝，它和這個(gè)“緊”字讀音是一樣的。

你憑什麼說“幾幾”通“掔掔”呢？我們的依據(jù)主要是《說文解字》。

《說文解字》引用了《詩(shī)經(jīng)》的一句話，“赤舄（xi）幾幾”，這句話是在《說文解字》的一處引的，在另一處引這句話的時(shí)候它就寫成“赤舄掔掔”。在同一本書城，引用《詩(shī)經(jīng)》的同一句話，一處寫成“幾幾”，一處寫成“掔掔”。這個(gè)“舄”是什麼呢？複底鞋，就是那個(gè)雙層底的鞋，是貴族的鞋，那個(gè)鞋的前面有一個(gè)裝飾品，拿個(gè)帶子系上，在我們舞臺(tái)上可能還看得到這種東西。紅色的複層底的鞋前面系的那個(gè)裝飾品，是系的非常緊的，也就是說有一處《說文解字》在引《詩(shī)經(jīng)》的話寫成“幾幾”，另一處引《詩(shī)經(jīng)》的同一句話寫成“掔掔”，所以我們說“幾幾”通“掔掔”。既然相通的話，我們這裡就要讀項(xiàng)背強(qiáng)掔掔。如果我們把這兩個(gè)字改成今天的“緊”字的話，就是項(xiàng)背拘緊不柔和，這不是一個(gè)非常通俗的話嘛？所以按照成無(wú)已的注解，再加上清代那位程先生的注解，把勾去掉弄得這個(gè)字簡(jiǎn)直是誰(shuí)都不懂，所以我們正本清源，給它恢復(fù)原來的樣子，就是寫成“幾幾”，讀“緊緊”。“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”就是項(xiàng)背部肌肉拘緊不柔和，項(xiàng)背部肌肉拘緊、疼痛、不柔和的一種感覺。所以在《金匱要略》的“身體強(qiáng)幾幾然”就是全身的肌肉都緊張，都拘緊不柔和。

太陽(yáng)病本身有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，頭痛、後項(xiàng)部拘緊不柔和，“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，後項(xiàng)部連及後背的拘緊不柔和，這提示了在經(jīng)的邪氣比較重，因?yàn)樘?yáng)經(jīng)脈行於頭項(xiàng)後背嘛。什麼樣的邪氣使項(xiàng)背部的肌肉拘緊呢？寒邪。如果是寒邪在經(jīng)的話，他的全身癥狀應(yīng)當(dāng)是無(wú)汗的，可是這個(gè)病人“反汗出惡風(fēng)”，他是有汗的，所以他用了個(gè)“反”。就是說和通常見到的寒邪不一樣，這個(gè)病人有汗，這提示了風(fēng)邪在經(jīng)，經(jīng)氣不利。正因?yàn)橥庥酗L(fēng)邪，風(fēng)主疏泄，衛(wèi)陽(yáng)被傷，衛(wèi)外失司，所以有汗出。外有風(fēng)邪，衛(wèi)陽(yáng)被傷，傷的比較輕一些，所以有惡風(fēng)。當(dāng)風(fēng)則惡，無(wú)風(fēng)則緩，是怕冷比較輕的一個(gè)癥狀。因此在治療上只用桂枝湯的話，只能解肌袪風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，它對(duì)驅(qū)除經(jīng)脈中的邪氣力量不夠，所以要加一味葛根。

這就是桂枝加葛根湯，桂枝加葛根湯這張方子是解肌袪風(fēng)、疏通經(jīng)脈的，這是它的治法。

葛根這味藥在這張方子裡有三個(gè)作用。

第一個(gè)作用升陽(yáng)發(fā)表，助桂枝湯解肌袪風(fēng)，這樣就增強(qiáng)了桂枝湯的發(fā)汗力量。我們前面說桂枝湯發(fā)汗力弱，養(yǎng)正力大，所以要想用桂枝湯發(fā)汗，必須喝熱粥蓋被子來助藥力?，F(xiàn)在用上葛根以後，增強(qiáng)了桂枝湯的發(fā)汗力量，我們就不用再喝熱粥了，但是仍然要求蓋被子，這是葛根的第一個(gè)作用。

葛根的第二個(gè)作用是疏通經(jīng)脈，袪除經(jīng)脈中的邪氣，葛根這個(gè)藥，它的地面部分就是葛藤，可以爬得很遠(yuǎn)，它是藤本植物。我們一看到藤本植物，我們就想到人體的經(jīng)絡(luò)，所有的藤本植物幾乎都有疏通經(jīng)絡(luò)的作用。一種植物的外觀常?？梢允刮覀兟?lián)想到它的作用，藤類的植物使我們聯(lián)想到疏通經(jīng)絡(luò)的效果。

有一天我在家，有一個(gè)西醫(yī)搞營(yíng)養(yǎng)的大夫上我家玩，我正在那兒咂核桃吃，他說郝老師這個(gè)核桃有什麼作用？我信口一說，補(bǔ)腦益腎。他說你憑什麼說它是補(bǔ)腦?。课艺f你看看表面多像大腦啊，所以它就補(bǔ)腦。他說你憑什麼說它是益腎呢？我說你看砸開以後成兩半，這邊一塊像左腎，這邊一塊像右腎，所以它補(bǔ)腎。我本來是說著玩的，他就覺得這更可笑了，他說你們中醫(yī)的理論就這樣嗎。我說就這樣，你說它有什麼功效？他說這個(gè)它的營(yíng)養(yǎng)成分是含有大量的腦磷脂和卵磷脂。我說卵磷脂和腦磷脂是幹什麼用的？他說是腦細(xì)胞代謝過程中必不可少的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。我說那它有什麼作用？對(duì)啊，補(bǔ)腦益腎?？墒俏覀兾麽t(yī)大夫通過很複雜的實(shí)驗(yàn)和研究才得出的一個(gè)結(jié)論，你們中醫(yī)大夫怎麼一看外觀就知道?。课艺f這就是大自然的造化，外觀的雷同和記憶體的素質(zhì)就有相關(guān)聯(lián)的地方。那天他正好帶著他兒子，我說這孩子，一看就是你的孩子，不用做DNA 的檢測(cè)，他長(zhǎng)得像啊，這就是大自然的造化。所以我們一旦看到這類的藤本植物，那麼我們就會(huì)想到就有疏通經(jīng)絡(luò)的作用。

就此又想到了另外一個(gè)事情，1996 年，我們學(xué)校派我去韓國(guó)暻圓大學(xué)做交換教授，學(xué)校同時(shí)還給我派一個(gè)翻譯。翻譯比我大十歲，我站著講課，他也站起來，我坐下，他也坐下。我特別不好意思。翻譯比咱小一點(diǎn)，有時(shí)候就心安理得，比我大十歲，我的老前輩，是不好意思。我們?cè)谀茄e合作了一個(gè)星期，他說郝老師，我想回北京。我說你怎麼在這裡待不住了？他說我在這裡一宿一宿睡不著覺。我心想，我也不好意思說出來，想家？這麼大年齡想家？我說為什麼睡不著啊，他說我夜裡老撒尿，撒四次，撒五次，撒完一次尿就要一個(gè)小時(shí)才睡著，剛睡著，又有尿，又去撒，所以我就一宿一宿睡不著覺，照這樣下去，我可不能在這工作了。我說怎麼來這兒剛一個(gè)禮拜，你就腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不攝陰。後來我轉(zhuǎn)念一想，不可能是這個(gè)樣子。第二天我就觀察他吃飯，早晨，韓國(guó)呀，我們?cè)谀莻€(gè)醫(yī)院的食堂吃飯，一大碗米飯，沒有多少菜，就是那個(gè)辣白菜，早晨，那個(gè)老師飯量比我大多了，一大碗米飯，中午又是一大碗米飯，晚上又是一大碗米飯。我呢，不習(xí)慣這麼吃，早上，麵包、牛奶在宿舍吃；中午到食堂吃點(diǎn)米飯，但是我盡可能多吃菜；晚上在宿舍裡煮麵條，煮方便餃子。我說我明白了，為什麼你夜尿頻，你一天三大碗米飯，你知道嗎，吃稻米尿（sui）多，燒稻草灰多。他說吃稻米怎麼會(huì)尿多呢。我說稻米在水田裡長(zhǎng)著，它不腐爛，天生的抗水，所以你一天吃三大碗米飯，就得利尿。你看中藥的利尿藥，哪個(gè)不是生長(zhǎng)在沼澤潮濕的地方？因?yàn)樗焐木毦土丝顾哪芰?，?dāng)我們?nèi)梭w不能抗水，水多餘的時(shí)候，你就吃那些長(zhǎng)在水裡能夠耐水的植物，它就有利水的作用。鯽魚湯為什麼是治療肝硬化腹水的一個(gè)偏方，煮鯽魚湯喝，鯽魚在水裡頭，抗水，它不爛掉，它活得好好的，它就抗水，它就能利尿。

我常常說，大自然化育千姿百態(tài)的生命世界，也化育了我們最高等的生物人類，給人類，給動(dòng)物提供了生命延續(xù)的必須條件，飲食、陽(yáng)光、雨露、空氣，同時(shí)也給我們健康的失調(diào)提供了植物、動(dòng)物，礦物這種藥物。這些天然的動(dòng)物、植物和礦物由於它們的生態(tài)環(huán)境不同，由於它們的品種不同，它們就各有偏性。人類健康失調(diào)以後，正是利用大自然給我們提供的這些具有偏性的植物、動(dòng)物和礦物來糾正身體的健康的失調(diào)，這種偏性，這就是大自然的恩賜。而中醫(yī)學(xué)就是研究和利用大自然的恩賜來調(diào)整我們健康失調(diào)的一種學(xué)問。這就是我們?cè)觞N利用大自然給我們的恩賜。

所以當(dāng)我們看到葛根這個(gè)藥在地面長(zhǎng)著那麼長(zhǎng)的藤本的時(shí)候，我們知道葛根一定是疏通經(jīng)絡(luò)的。葛根在桂枝加葛根湯中還有一個(gè)作用，那就是升津液，起陰氣，滋潤(rùn)經(jīng)脈。升津液，它把津液提起來；起陰氣，你看這葛根在山上長(zhǎng)著，山上多旱啊，下的雨也都流走了，它可以穿山破石，無(wú)堅(jiān)不摧，把地下的那些水和營(yíng)養(yǎng)提升起來，一直營(yíng)養(yǎng)它那麼長(zhǎng)的枝條，所以說它升津液、起陰氣，來滋潤(rùn)經(jīng)脈。因?yàn)榉彩墙?jīng)脈拘攣的這種病證，都有津液不能滋潤(rùn)的因素，所以在治療經(jīng)脈拘攣的時(shí)候，要特別注意保護(hù)津液，能夠用滋潤(rùn)經(jīng)脈的藥就更好了，所以葛根還有滋潤(rùn)經(jīng)脈的作用。對(duì)緩解經(jīng)脈的拘攣，對(duì)治療項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的這種證候，有特殊的作用。

桂枝加葛根湯中，葛根這個(gè)藥是非常重要的。離開這個(gè)藥，沒有任何一個(gè)藥能代替它的作用。

至於桂枝加葛根湯的臨床應(yīng)用，下一堂課再講。