什么是診療決策？簡言之，就是在定條件下尋找診斷疾病和治療疾病的優(yōu)化方案，故而說單一的、固定模式（對號入座式）的、不追求優(yōu)化的決策是沒有意義的那末，正確的診療決策又是怎樣產(chǎn)生的？關(guān)系到中醫(yī)特有的思維方法問題。中醫(yī)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的科學(xué)，由于知識面和經(jīng)驗(yàn)水平的不同，臨術(shù)思維有著明顯的層次之分。所以，正確理解中醫(yī)的思維，對推進(jìn)臨床研究具有十分重要的意義。

一、世界觀是思維的基礎(chǔ)

　　認(rèn)識是人們的思維能動地反映和指導(dǎo)實(shí)踐的基礎(chǔ)。因此，所有的認(rèn)識實(shí)踐活動無不帶有世界觀的烙印，立場問題能直接影響人的思維方向、方法和結(jié)果。獨(dú)具特色、療效獨(dú)特的中醫(yī)藥學(xué)是我國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的瑰寶之一，而且是一門從理論到科研需要不斷探索、不斷豐富和不斷發(fā)展的獨(dú)立學(xué)科。但在中醫(yī)隊(duì)伍里仍有嚴(yán)重的認(rèn)識障礙有待消除，部分專業(yè)人員存在“夜郎自”、“固步自封”的傾向，這些同仁不善于博采，沾沾于既得，缺乏充實(shí)自我，提高自我的意識；而另一些人則“妄自菲薄”、喪失信念，缺少追求。老一輩中醫(yī)看到這依附西醫(yī)的傾向，非常擔(dān)憂，“掛梅蘭芳的牌子，唱朱逢博的調(diào)子”，身中醫(yī)，這與發(fā)展中醫(yī)技術(shù)，提高中醫(yī)學(xué)術(shù)水平和臨床療效的時(shí)代需要不相符的。作為中醫(yī)，只有真正樹立自我意識，然后才能自立起來，才能真正走出自己的路子。確立自我意識，從歷史的角度看，可以通過尋根溯源了解自己。先秦的“諸子之學(xué)”是我國思維學(xué)的濫觴。古人認(rèn)為：“立天之道，曰陰與陽；立地之道，曰柔與剛；立人之道，曰動與靜?！卑艳q證法引為思維準(zhǔn)則，并在當(dāng)時(shí)的四大實(shí)用學(xué)科醫(yī)、農(nóng)、兵、藝被廣泛運(yùn)用，相互印證。至《內(nèi)經(jīng)》出，這一思維形式在指導(dǎo)人們認(rèn)識生命現(xiàn)象和把握疾病康復(fù)規(guī)律的偉大實(shí)踐中已漸趨于成熟。辯證法思維最大的特點(diǎn)是從事物內(nèi)部的矛盾運(yùn)動來揭示各種自然現(xiàn)象，中醫(yī)的臟象理論即以它特有的思維，遠(yuǎn)比以后來工業(yè)革命為基礎(chǔ)的、在解剖刀和顯微鏡視野下觀察到的宏觀得，也加符合生命整體運(yùn)動與外在世界聯(lián)系的客觀規(guī)律性。中醫(yī)學(xué)術(shù)上的獨(dú)特，來源于其在豐富的實(shí)踐中不斷充實(shí)和提高的先進(jìn)思維形式，立足于對客觀世界整體聯(lián)系上的考察，立足于對未知現(xiàn)象不斷探究和努力實(shí)證，不斷深化認(rèn)知水平，尋找解決問題的獨(dú)特方法。中醫(yī)學(xué)的這一特點(diǎn)是在繼承人成果和汲取同時(shí)代先進(jìn)科學(xué)思想的基礎(chǔ)上形成并發(fā)展起來的。在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的今天，中醫(yī)學(xué)理所當(dāng)然應(yīng)該努力吸收和利用科學(xué)技術(shù)成果和現(xiàn)代化手段，為我所用。當(dāng)然吸取和利用，更應(yīng)注意保護(hù)和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色，維護(hù)中醫(yī)主體思想，防止丟失中醫(yī)的精髓，堅(jiān)持繼承而不泥古，創(chuàng)新而不離宗。

二、中醫(yī)思維的三大內(nèi)容和兩層次

　　辯證法思維是古代哲學(xué)的核心，也是中醫(yī)診療決策的基本方法。它包含著三大內(nèi)容：一是以陰陽五行學(xué)說為綱的抽象思維；第二，以取類比象的直覺認(rèn)識和推演為特征的形象思維；第三，在實(shí)踐基礎(chǔ)上厚積薄發(fā)而形成的“靈感”思維。兩個(gè)層次是穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)和失穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)。兩個(gè)層次是以三大內(nèi)容為主體的客觀存在，所以中醫(yī)的認(rèn)識觀是以物質(zhì)為第一性的，是唯物的。明白這一框架后，正確的診療決策的產(chǎn)生，便不是高深莫測的問題。

　　“一陰一陽之謂道”，乃是任何事物都具有既對立又統(tǒng)一的兩個(gè)方面，這兩方面的內(nèi)在聯(lián)系、相互作用和不斷運(yùn)動是事物生長、變化乃至于消亡的根源?！秲?nèi)經(jīng)》說：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！惫糯t(yī)家認(rèn)為“神明”這一精神活動（思維）原來就是客觀形象和主體感悟之間的高度統(tǒng)一。陰陽是抽象的概念，是中醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想，又是理論武器。與“陰陽”兩級思維模式同時(shí)并存的是“五行”環(huán)狀通路的思維模式。中醫(yī)認(rèn)為事物在變化發(fā)展過程中，不但存在陰陽對立統(tǒng)一的規(guī)律，而且有其五種基本屬性的物質(zhì)彼此之間的互相影響、互相聯(lián)系，構(gòu)成一種整體制約生化的有論、有序、有機(jī)的環(huán)狀系統(tǒng)。

　　以相似進(jìn)行簡單明潔的援比，常能突破常規(guī)的概念抽象，在中醫(yī)古籍里講得特別多，成功地運(yùn)用形象思維和靈感思維，能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出邏輯推理所獲得的認(rèn)識。靈感思維曾披上神秘的所謂“圣哲先知先覺”的外衣，這是由于過分演染天資而忽視了靈感來自實(shí)踐加勤奮的本原?！段男牡颀垺氛f到過“積學(xué)以儲寶、酌情以富才，研閱以究照”，揭示了“人神之能通應(yīng)”的實(shí)質(zhì)。實(shí)踐出真知，真知與科學(xué)的預(yù)見性又具備邏輯上的一致。比如瘀血與衰老之間的關(guān)系，我們從老年人精神神態(tài)改變，白發(fā)脫發(fā)，視力聽力減退，老年斑和股膚甲錯(cuò)，青筋暴露、紫紺，心悸怔忡、心痛、中風(fēng)偏癱，咳嗽氣喘，眩暈少寐，性功能下降等十大表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)這些現(xiàn)象的病理變化，表面是“老人多虛”，實(shí)質(zhì)是“老人多瘀”；繼而通過深入的實(shí)驗(yàn)室工作，證實(shí)老年機(jī)體普遍存在微循環(huán)障礙、血液流變異常和各主要臟器血管形態(tài)的破壞，于是“人體的衰老主要機(jī)制在于氣血失調(diào)和內(nèi)環(huán)境失衡，而內(nèi)環(huán)境失衡的癥結(jié)主要在于瘀血”這一理論由是成立。因此，感悟來源于實(shí)踐，實(shí)踐的可貴在于發(fā)現(xiàn)，憑空產(chǎn)生的靈感是虛無的，不可信的。

　　在正常生理活動中，人體總是保持在協(xié)調(diào)和平衡狀態(tài)。疾病的發(fā)生和發(fā)展，可以從陰陽對立關(guān)系的不協(xié)調(diào)或五行之間失去整體協(xié)同來解釋。但是必須看到，生命機(jī)制中存在一種求生存的自穩(wěn)本能，這是上文所說兩個(gè)層次中的穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。機(jī)體的協(xié)調(diào)和平衡是建立在臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等物質(zhì)之上的，機(jī)體組織的健全程度、物質(zhì)代謝水平和功能運(yùn)轉(zhuǎn)狀況的高下等，是決定穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)的正常與破壞的條件，在臨床思維中占有重要位置。穩(wěn)定和鞏固協(xié)調(diào)平衡，使機(jī)體始終處于最佳調(diào)節(jié)狀態(tài)這一層次上，正邪的較量總是以正勝邪伏為結(jié)果的。相反，氣血失調(diào)、精神短少，這種處于脆弱的“類穩(wěn)定”狀態(tài)者，稍遇正邪交爭就會陷入失穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)，這合乎《內(nèi)經(jīng)》所說“積陽為天，積陰為地”的認(rèn)識。正氣的積累是機(jī)體求得平衡的決定因素，掃除氣滯血瘀是維持機(jī)體平衡狀態(tài)的必要手段。

三、臨床思維的程式

　　1、體質(zhì)辨證：辨證是中醫(yī)學(xué)的核心問題。隨著近年來辨病與辨證相結(jié)合的研究，對“證”的現(xiàn)代病理學(xué)基礎(chǔ)已經(jīng)有所認(rèn)識。由于“證”的病理改變帶有多個(gè)變理參，必須尋找一個(gè)最能說明問題，能包容諸多因素的系統(tǒng)，而形狀與素質(zhì)就是最理想的選擇。從臨床中發(fā)現(xiàn)了體質(zhì)與“證”的固有相屬性、體質(zhì)與“證”的潛在相關(guān)性、體質(zhì)與“證”的從化相應(yīng)性。曾治療一例血栓閉塞性脈管炎，患者年齡已過六秩，既往有慢支肺氣腫、肺心、房顫病史，刻下宿疾不顯，但右趾皮膚干燥皸裂，足背輕度凹陷性水腫，局部皮溫升高，潰爛肉芽組織尚新鮮。時(shí)值夏令，前醫(yī)尊《外科全生集》“脫疽皆是火毒濕熱陷于下焦”之說，處方以四妙勇安合三黃湯。初無所苦，5劑后患者痰喘驟發(fā)，考慮到肺心心衰有西藥保駕，中藥未服完，繼續(xù)用之。至夜半呼吸急促，不能平臥，唇紺指青，脈沉欲脫，急轉(zhuǎn)陽和湯加細(xì)辛、半夏、五味、附子服之，癥勢趨緩，遂于原方加方歸、赤芍、桃仁、乳香、沒藥、蜈蚣等出人，服藥60余劑竟獲痊愈。時(shí)屆深秋，往昔慢支感染頻發(fā)之際，患者亦能平安度過，足證在辨證論治時(shí)，注意體質(zhì)辨證，實(shí)為首要之舉。

　　2、病因、臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證：病因與臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證是從不同的側(cè)面來認(rèn)識疾病的方法，但這三個(gè)辨證體系又是相互關(guān)聯(lián)的。中醫(yī)對病因的認(rèn)識，并不是借助于實(shí)驗(yàn)、分析和微觀等方法對病原體進(jìn)行具體了解，正如中醫(yī)的臟腑概念已超越解剖實(shí)證一樣，臟腑辨證的本質(zhì)是一種系統(tǒng)集約的──從功能態(tài)到功能價(jià)的組合；病因就是這一集約受到損害的一切因素；經(jīng)絡(luò)則內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)體表。明乎此，如能正確運(yùn)用，是克敵制勝的一套良方。如治男科疾病，輒喜據(jù)此而舍棄常法，治療不排精、陽痿、陰縮、遺尿、前列腺增生等皆獲效驗(yàn)。如某患者壯年情懷郁勃，突然陰縮不能復(fù)出。精神情志活動為肝之所主，足厥陰經(jīng)上達(dá)腦巔，下環(huán)陰器，肝氣郁滯，經(jīng)絡(luò)失和，即可導(dǎo)致生殖器疾患。乃投血府逐瘀湯以疏肝活血，氣暢血活，陰縮復(fù)出，性事由是恢復(fù)。常以此法，加路路通、王不留行治不排精癥；加蛇床子、韭菜子治陰痿；加白繭殼治成年后遺尿癥；加升麻、滋腎通關(guān)丸治前列腺增生之癃閉癥，均驗(yàn)。又治某男喉痹八載失治，已喪失信心，按足厥陰脈循喉嚨之說，投入疏肝理氣、活血化瘀藥，14劑而愈宿疾。所舉數(shù)證，悉本病因、臟腑、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系辨證論治而取勝。

　　3、一元論觀點(diǎn)：臨床思維漸進(jìn)的蹤跡，基本上先有演繹，再有歸納，其中互貫著“一元論”思想。一元論思想的根本特點(diǎn)是從現(xiàn)象的不同組合來判斷現(xiàn)象系統(tǒng)征候的特異性質(zhì)，凡病情復(fù)雜、隱蔽、或多方面相互牽涉時(shí)，必須有一個(gè)起決定和影響作用的癥狀，而其它癥狀都是隨著這一癥狀的產(chǎn)生而產(chǎn)生，隨著這一癥狀的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變?！昂蛑?，道之所生”，所謂病機(jī)分析為醫(yī)生提供癥狀間相互聯(lián)系和尋找到起決定作用癥狀的最有效方法。曾治療1例上消化道出血患者黃某，入院時(shí)神昏譫語，實(shí)驗(yàn)室檢查蛋白比例倒置，鋇透示食道下端及胃底靜脈曲張，診斷明確門脈高壓癥。經(jīng)輸血、中藥治療，出血遂止，旋即出現(xiàn)高熱、浮腫、腹水、并迅速加劇，空腹血糖13.8mmol/L，用保肝、降糖、利尿、放腹水等綜合治療，病勢有增無減，會診時(shí)已腹大如甕，臍凸足底平，奄奄待斃，總的印象是實(shí)不耐攻，虛不受補(bǔ)。用東垣天真丹出入為方，輕補(bǔ)緩攻，立足于助氣化、展氣機(jī)、藥后頗合病機(jī)，二便暢利，腹笥漸松、精神、胃納轉(zhuǎn)佳，改從丹溪大溫中丸法啟脾陽，逐凝聚、宣經(jīng)氣、利腑道。連服43劑，腹水消失，血糖初平，肌肉漸充，一改枯索之態(tài)。由此可知，每一種癥狀都有一定臨床意義，而真正能反映這許多癥狀本質(zhì)的乃是三焦氣化失司，而并非是脾虛或水濕內(nèi)停，若一味補(bǔ)氣健脾必致壅滿更甚，一味逐水又將耗氣傷正。從癥到到證候的認(rèn)識是中醫(yī)系統(tǒng)辨證的結(jié)果，癥與證本質(zhì)之間的聯(lián)系，全靠一元論思想統(tǒng)率，攻克主要矛盾，其它便迎刃而解了。

　　4、三個(gè)傾向性：嘗讀歷代名醫(yī)驗(yàn)案，每嘆其獨(dú)具慧眼和真知灼見，認(rèn)知的獨(dú)特性，即思維中的藝術(shù)技巧，在相同理論框架中，名醫(yī)都用自己的風(fēng)格去塑造，帶有鮮明的學(xué)術(shù)個(gè)性。余從醫(yī)60年，診治疾病數(shù)萬千，于臨床治療摸索出三條思路，可謂駕輕就熟，頗有收獲。其一為“振奮陽氣”，陽氣之與人體強(qiáng)弱有密切關(guān)系，對久治不愈的證候，輒加附子，往往能獲取意外效果。曾治一腎小盞結(jié)石患者，已服中藥數(shù)百劑，專科醫(yī)學(xué)認(rèn)為其結(jié)石嵌頓，部位屬不易移動處，非手術(shù)絕難奏效，但患者體氣贏弱，不愿手術(shù)，遂一反常法，投溫陽利氣、排石行水，用附桂石苓湯加莪術(shù)、王不留行，7劑后排出黃豆大結(jié)石2枚，復(fù)查腎盂積水消失，腎功能恢復(fù)。蓋取氣化不及州都義，其效如響斯應(yīng)。其二從“血為百病之胎”立法，采用活血化瘀藥物攻克疑難雜證，亦多殊功。王清任講“氣通血活，何患不除”，唐容川謂“一切不治之癥皆因不善祛瘀之故”，征諸臨床，確有至理。曾治一持續(xù)3年不愈之呃逆患者，遍用常法不效，投通竅活血湯2劑而瘳。其三謂“脾統(tǒng)四臟”，人體臟腑組織功能活動皆賴脾胃之轉(zhuǎn)輸水谷精微，脾榮則四臟皆榮，脾衰則四臟俱衰。有一老年患者久病內(nèi)臟下垂、低鉀癥、肺氣腫、備嘗補(bǔ)腎、補(bǔ)肺、補(bǔ)脾之藥、終鮮有效，遂于前醫(yī)方中加入蒼術(shù)、升麻、荷葉、粳米、頹象一舉而振。于是得出結(jié)論：實(shí)脾不如健脾，健脾不如運(yùn)脾，四季脾旺不受邪。

　　5、反治、旁治和突發(fā)奇師以巧取險(xiǎn)：反治與正治相對而言?！爸魏詿?，治熱以寒”，系對常規(guī)之病予以常規(guī)治療，不足為奇。反治的關(guān)鍵，一是認(rèn)清真收，二是審理標(biāo)本。假寒而真熱，自不得以熱報(bào)寒，這種反治其實(shí)質(zhì)不離正治，關(guān)鍵在于辨證的真切，不為假象所惑，此類例證較多。而真正的反治都用在急則治標(biāo)上。如治一中風(fēng)閉證，病因?yàn)轱L(fēng)火暴迫，刻診痰涎涌溢。風(fēng)火之證本當(dāng)遠(yuǎn)辛熱，但此時(shí)以開閉為急，投三生飲而口噤開；標(biāo)證一罷，再從熄風(fēng)降火治本。旁治，正路走不通，曲線求之，兵法上叫它“偏師借重”，兵無常勢，盈縮隨敵，證無常勢，活法圓機(jī)。突發(fā)奇師，在臨證中證必有破綻露出，察病人之所喜，必其所不足，病人有所惡，必其有所余。如“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”。中醫(yī)思維的特點(diǎn)不但重陽性體征，而且注重該有陽性體征者卻反未顯陽性體征，即所謂“有者求之，無者求之”。這種辯證法的思維是從實(shí)與虛的兩維度坐標(biāo)系中確定的?！秲?nèi)經(jīng)》上說：“氣之勝也，甚者制之；氣之復(fù)也，和者平之，暴者奪之”。較之處處以求實(shí)證的診療方法高明許多。最后談以巧取險(xiǎn)?！盁o迎逢逢之氣，無擊堂堂之陣”（《靈樞·逆順》），病來勢猛的，我自避實(shí)擊虛；病勢將退，我則窮追莫舍，對重癥險(xiǎn)癥以此取勝者，亦不乏其例。曾以張錫純“秘紅丹”治療大咯血，其效至捷。該方以生大黃釜底抽薪，引火下行；肉桂平衡升降，引火歸宅；生赭石重鎮(zhèn)潛陽，斂火寧血。藥雖三味，各具巧思，用藥如用兵，兵不在多，擇其能任；藥不貴繁，唯效是尚而已。

?。ㄒ陨辖?jīng)驗(yàn)僅供醫(yī)師同道參考）