劉渡舟教授（1917－2001），為我國(guó)已故著名中醫(yī)學(xué)家，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批中醫(yī)博士生導(dǎo)師。長(zhǎng)期從事中醫(yī)教學(xué)、臨床和科研工作，臨床擅用經(jīng)方治療疑難雜病，對(duì)經(jīng)方頗有獨(dú)到的見(jiàn)解。

　　柴胡桂枝干姜湯見(jiàn)于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”該方歷代均被認(rèn)為是治療少陽(yáng)兼水飲的方劑，但臨床應(yīng)用者寥寥無(wú)凡，其效果也不能令人滿意。對(duì)此，劉渡舟教授探索多年，方闡明其奧妙，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了神奇療效，形成獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)就劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討如下，以饗同道。

　　l 論病機(jī) 主張膽熱脾寒

　　劉渡舟教授認(rèn)為，《傷寒論》中少陽(yáng)為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽(yáng)為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽(yáng)病多有兼見(jiàn)證，如少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯證，少陽(yáng)兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑，是少陽(yáng)兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，少陽(yáng)為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽(yáng)傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無(wú)窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。”

　　關(guān)于“膽熱脾寒”的提出，劉老是從北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽(yáng)病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時(shí)，劉老曾言，剛到北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教之時(shí)，大家對(duì)本方的機(jī)理都感費(fèi)解，陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，劉老問(wèn)何謂“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結(jié)合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見(jiàn)劉老對(duì)醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對(duì)本方主證進(jìn)行解釋，則順理成章。胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來(lái)寒熱，心煩諸證，均為病在少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響氣化，二則脾陽(yáng)不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”也。此與太陽(yáng)病提綱證未言“發(fā)熱”意義相同。

　　2 抓主證 重視口苦便溏

　　劉老臨證，主張抓主證，對(duì)于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。”然就筆者隨診所見(jiàn)，劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機(jī)理所在。既然是少陽(yáng)兼太陰之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個(gè)少陽(yáng)主證，作為病在少陽(yáng)的證據(jù)，又有一個(gè)太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。

　　劉老判斷病在少陽(yáng)，以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見(jiàn)口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽(yáng)病提綱證的第一證。

　　便溏之證，是判斷太陰病的主要依據(jù)?！秱摗诽幉√峋V為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”突出了下利為重。所以劉渡舟教授認(rèn)為，陽(yáng)明主闔，其大便秘結(jié)為實(shí)證，太陰主開(kāi)，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時(shí)間多久，凡見(jiàn)到腹脹滿而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見(jiàn)，劉老對(duì)于便溏之證，理解地極其靈活，或?yàn)?/span>腹瀉如水、或?yàn)殇鐬a，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學(xué)者應(yīng)以病機(jī)為準(zhǔn)，靈活掌握，莫拘一證之有無(wú)，方能學(xué)好中醫(yī)。

　　3 談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整

　　關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫(xiě)道：“余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見(jiàn)有少陽(yáng)病證者，本方也極合拍。”

　　劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長(zhǎng)期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽(yáng)已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見(jiàn)肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機(jī)不疏之證，且常常見(jiàn)到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機(jī)疏泄不利，加之脾虛不運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時(shí)治療，但清熱則脾陽(yáng)更傷，溫脾陽(yáng)則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。

　　余侍師一載，見(jiàn)劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機(jī)，無(wú)論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時(shí)溏時(shí)干，或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能，并用天花粉生津止渴，對(duì)糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。

　　臨床運(yùn)用該方，當(dāng)理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)，而桂枝則有交通寒熱陰陽(yáng)的作用。臨床應(yīng)用之時(shí)，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法，則徒用無(wú)益而反受其害，不可不慎。

　　劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯情有獨(dú)鐘，臨床應(yīng)用頻率之高，應(yīng)用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對(duì)該方的病機(jī)、主證、臨床應(yīng)用的基本指導(dǎo)思想進(jìn)行了闡述，限于篇幅，不再列舉諸多病例，學(xué)者若能參透其中機(jī)理，則臨證取效有何難哉！

柴胡桂枝干姜湯方證，在《傷寒論》六經(jīng)辨證中有著特殊地位，它屬于六經(jīng)病中那一經(jīng)的方證？歷來(lái)注家莫衷一是，有的認(rèn)為該方主“少陽(yáng)表里未解”(《醫(yī)宗金鑒》)；有的認(rèn)為主“少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治”(《傷寒學(xué)》)，仍屬少陽(yáng)病方證；有的認(rèn)為屬“厥陰合于少陽(yáng)”(《傷寒論集注》)。要明了這一問(wèn)題，宜從四個(gè)方面解析。
一、從方藥組成解：
柴胡桂枝干姜湯的組成為：柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)三兩，甘草(炙)二兩。
本方是小柴胡去半夏加栝樓湯的變劑，即去人參、大棗、半夏、生姜，加栝樓根、桂枝、干姜、牡蠣而成。方中柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，與黃芩為伍解煩熱而治胸脅苦滿。栝樓根之潤(rùn)得牡蠣之收能滋液解渴。黃芩苦寒，伍干姜之辛溫以理微結(jié)。桂枝、甘草治氣沖并兼和外。甘草、干姜理中氣以復(fù)津液。原有人參補(bǔ)中、大棗致壅滿均非微結(jié)所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝樓湯證、氣上沖有微結(jié)或外不和者。《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“少陽(yáng)表里未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。去人參者，因其氣不虛，減半夏者，以其不嘔恐助燥也，加栝樓以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少陽(yáng)之表，加牡蠣以軟少陽(yáng)之結(jié)，干姜佐桂枝，以散往來(lái)之寒，黃芩佐柴胡，以除往來(lái)之熱，上可制干姜不益心煩也，
諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。”柯韻伯認(rèn)為：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加栝樓根；胸脅滿而微結(jié)，故去棗加蠣；小便雖不利而心下悸，故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂，以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也。”認(rèn)為本方是由小柴胡湯變化而來(lái)，
諸家看法是一致的?！夺t(yī)宗金鑒》提出是柴胡、桂枝合劑，提示了本方適應(yīng)于半表半里證，但認(rèn)為散結(jié)不在干姜而在牡蠣，輕視干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜，是為散胸脅之滿結(jié)，注意到了寒飲在下是滿結(jié)的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之溫，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜湯區(qū)別于小柴胡湯的大眼目，提示后人，小柴胡湯重在和解半表半里熱，而柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里寒。
二、從病位解
小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識(shí)。柴胡桂枝干姜湯由小柴胡變化而來(lái)，由以上各家對(duì)其方解可知，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里。而且不少人看到了兩者的不同，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請(qǐng)教本方的運(yùn)用時(shí)，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)病而又兼見(jiàn)陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰。”張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽(yáng)二停之方，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜，則進(jìn)而從陽(yáng)，若加栝樓、石膏，則進(jìn)而從陰。”陰證機(jī)轉(zhuǎn)是什么？從陰從陽(yáng)是什么？未曾說(shuō)明。經(jīng)方大師胡希恕一語(yǔ)道破了其機(jī)關(guān)，在所著《傷寒約言錄》中把柴胡桂枝干姜湯放在少陽(yáng)病篇講解，當(dāng)講解柴胡桂枝干姜湯方證時(shí)明確指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽(yáng)之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽(yáng)證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C?？芍〔窈鷾珡年帲沁m應(yīng)治療半表半里陽(yáng)證，從陽(yáng)則適應(yīng)治療半表半里陰證。也可知，陰證機(jī)轉(zhuǎn)是指病位在半表半里由陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰證。再看有關(guān)仲景的論述則更清楚，《傷寒論》第 147 條：“傷寒五六日，已發(fā)熱而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”是說(shuō)傷寒五六日，雖已發(fā)汗，病不解則
常轉(zhuǎn)入少陽(yáng)柴胡湯證，醫(yī)者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內(nèi)陷，雖胸脅滿未去，但呈現(xiàn)微結(jié)。汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖于上，故但頭汗出。往來(lái)寒熱，為邪還在半表半里。心煩，為上有熱。這里的微結(jié)，是針對(duì)大陷胸湯證說(shuō)的，即是說(shuō)此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)如石硬為陽(yáng)明證者顯異。此即由半表半里陽(yáng)證轉(zhuǎn)為半表半里陰證，呈上熱下寒的柴胡桂枝干姜湯的方證。《金匱要略·瘧病》附方(三)：“柴胡桂姜湯方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。”瘧病是往來(lái)寒熱為特點(diǎn)的疾病，柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)于寒多熱少，或但寒不熱之瘧疾，說(shuō)明該方重在溫下祛寒。有關(guān)仲景對(duì)本條的論述，
僅此二條，并未直接指明治六經(jīng)何病，但可得知該方的主要適應(yīng)證是“但寒不熱”及“往來(lái)寒熱、心煩”者。這里可看出該方與小柴胡湯證的相類與不同，相類者，病位相同，皆用于半表半里證，不同者，病性不同，小柴胡湯用于陽(yáng)證，而柴胡桂枝干姜湯用于陰證。
三、從六經(jīng)提綱解
經(jīng)方家認(rèn)為：六經(jīng)來(lái)自八綱，即人體病位表、里、半表半里的病性分陰陽(yáng)。半表半里有陰證、陽(yáng)證之分，已知小柴胡湯方證屬半表半里陽(yáng)證，又稱為少陽(yáng)病，很顯然柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證，當(dāng)屬厥陰病。那么用厥陰病提綱來(lái)衡量該方是不是相符的呢？厥陰病的提綱為：消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。其主要病機(jī)特點(diǎn)是：半表半里
虛寒，上熱下寒，沖逆明顯。柴胡桂枝干姜湯的適應(yīng)證已如上述：治瘧多寒，微有熱，或但寒不熱、往來(lái)寒熱、心煩等，更值得注意的是該方有桂枝可降沖逆，有花粉、生牡蠣可滋津、斂津止消渴，用干姜溫下寒、黃芩清上熱，是治療厥陰病典型的方藥，而臨床用其治療厥陰病常能取效。
四、從臨床治驗(yàn)解
例 1.李某，女，88 歲。2002 年 10 月 6 日初診。3 年來(lái)陣發(fā)性心房纖顫，曾長(zhǎng)期住院治療未能控制。時(shí)心前區(qū)發(fā)緊，或胸悶、心悸，手足涼，口干，腰酸，乏力，頭暈，耳鳴，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈雙側(cè)反關(guān)，時(shí)結(jié)。多次心電圖顯示：V3、V5 S-T 下降，T 波低平。證屬厥陰病上熱下寒，并血虛水盛，為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散的適應(yīng)證：柴胡 12g，黃芩 10g，花粉 12g，生牡蠣 15g，生龍骨 15g，桂枝 15g，干姜 6g，炙甘草 6g，當(dāng)歸 10g，川芎 6g，白芍10g，澤瀉 15g，蒼術(shù) 15g，茯苓 12g。服藥 7 劑，自感頭暈、乏力、心悸好轉(zhuǎn)，心房纖顫發(fā)作減少，繼續(xù)加減服用 2 月，未再發(fā)心房纖顫，隨訪 2 年穩(wěn)定。
例 2.王某，1955 年 8 月 19 日初診。病 6 日，服西藥未效，刻下往來(lái)寒熱，口苦，咽干，心煩，胸脅苦滿，上腹揉按有水聲，小便不利，舌淡紅，苔白滑、脈弦細(xì)。證屬少陽(yáng)經(jīng)病，兼水飲內(nèi)停之證，宜和解少陽(yáng)，兼治水飲。方用柴胡桂枝干姜湯出入：柴胡 9g，黃芩 9g，桂枝 6g，干姜 4.5g，茯苓 9g，陳皮 6g，澤瀉 6g，粉甘草 3g。服 2 劑，寒熱解，胸脅苦滿及停飲癥狀消失，小便通暢。(孟永利《傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用》，學(xué)苑出版社，1998)。
例 3.女，23 歲。初診：1961 年 1 月 20 日。停經(jīng) 5 月，多白帶，無(wú)妊娠現(xiàn)象。近 7 日來(lái)覺(jué)口苦，胸脅苦滿，不思飲食，前日先感周身痛楚，腰痛，即來(lái)月經(jīng)，色鮮紅，氣腥量少，小便不利，便時(shí)尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脈弦數(shù)。
此素體血少，近則少陽(yáng)受邪，擬柴胡桂枝干姜湯以和少陽(yáng)，加四物湯養(yǎng)血：北柴胡 15g，桂枝 10g，干姜 6g，天花粉 12g，黃芩 10g，炙甘草 6g，牡蠣 12g，干地黃 10g，赤芍 10g，川芎 3g，當(dāng)歸10g。服藥 1 劑，口苦、腰酸痛大減，白帶亦少，胸悶，心煩，口渴等癥均除，經(jīng)仍未凈，繼續(xù)服 2 劑，經(jīng)凈帶止而愈。(李培生等《高等中醫(yī)院校教學(xué)參考叢書(shū)·〈傷寒論〉》，人民衛(wèi)生出版社，1987) 此 3 例治驗(yàn)出自不同醫(yī)家，卻都用柴胡桂枝干姜湯加減治療常見(jiàn)急慢性病。3 例共同特點(diǎn)，皆有胸脅苦滿、口苦咽干、心煩、或心悸、小便不利、或四逆，即呈上熱下寒之證。諸家認(rèn)為本方證病位在半表半里看法是一致的，但歷來(lái)受以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒論》的影響，總認(rèn)為半表半里
為少陽(yáng)，小柴胡湯證為少陽(yáng)病代表，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減而來(lái)，故認(rèn)為仍屬少陽(yáng)，其原因是六經(jīng)的實(shí)質(zhì)不明。當(dāng)知《傷寒論》的六經(jīng)不是《內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò)，而是八綱加入半表半里理念形成的六經(jīng)，在半表半里病位有陽(yáng)證、陰證，陽(yáng)證為少陽(yáng)病，陰證為厥陰病。例 2 作者認(rèn)為“證屬少陽(yáng)經(jīng)病，兼水飲內(nèi)停之證”，即所謂“少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)”，也即上有寒熱，下有寒飲之證，實(shí)即半表半里陰證。小柴胡湯是治半表半里陽(yáng)證，與柴胡桂枝干姜湯治療半表半里陰證有明顯的不同，這即是陳慎吾先生所指的“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，張路玉所稱的“從陽(yáng)”，也即由半表半里陽(yáng)證轉(zhuǎn)為半表半里陰證，六經(jīng)所屬當(dāng)為厥陰病。這里對(duì)比一下烏梅丸的方證更可明了。后世歷來(lái)對(duì)厥陰病概念不清，治療厥陰病的方藥則更含糊，但認(rèn)為烏梅丸是治療厥陰病之方，看法是一致的，其方藥組成特點(diǎn)是寒熱并見(jiàn)，其主要適應(yīng)證特點(diǎn)是寒熱錯(cuò)雜。而柴胡桂枝干姜湯的方藥組成亦是寒熱并見(jiàn)，其主要適應(yīng)證也是寒熱錯(cuò)雜，兩方的方義和適應(yīng)證是相類的，故柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸一樣是治療厥陰病之方。
總之，從方藥組成看，柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里的上熱下寒證；從病位分析，本方屬半表半里陰證；從六經(jīng)提綱看、從臨床治驗(yàn)看，本方證皆屬厥陰病范疇，因此，柴胡桂枝干姜湯方證是隸屬于厥陰病類方證。既往人們可據(jù)條文所述癥狀運(yùn)用本方，且廣泛應(yīng)用于治療感冒、瘧疾、肝炎、冠心病、內(nèi)分泌紊亂、婦科病、慢性腎炎、前列腺炎等病，當(dāng)辨明本方所屬厥陰后，則進(jìn)一步明了其方義，將更能廣泛地、準(zhǔn)確地運(yùn)用于臨床，同時(shí)可進(jìn)一步解析厥陰病的其他方證，更能進(jìn)一步清楚厥陰病的實(shí)質(zhì)。

　以柴胡桂枝干姜湯及其合方治療腸激惹綜合征，得意于筆者導(dǎo)師劉渡舟教授的啟示，先師以神來(lái)之筆論證了柴胡桂枝干姜湯的審證關(guān)鍵在于“下利”。近10年來(lái)筆者致力于柴胡桂枝干姜湯治療腸激惹綜合征的臨床觀察，或單以本方取效，或以本方與它方相合而收功者甚眾，故撰此文，以期光大本方。
　　一、柴胡桂枝干姜湯“治利”探幽
　　柴胡桂枝干姜湯于仲景著作中凡二見(jiàn)：其一，見(jiàn)于宋本《傷寒論》第147條，文曰“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”；其二見(jiàn)于《金匱要略·瘧病脈證并治》所附《外臺(tái)秘要方》，名為柴胡桂姜湯，以“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。”兩處所論，本方俱無(wú)治療下利的載錄，注家中亦少有言及本方能治“下利”者，更有甚者對(duì)本方是否仲景所撰發(fā)出質(zhì)疑，如清代醫(yī)家舒弛遠(yuǎn)、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是，一些醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到本方證的病機(jī)有“水飲停蓄”的存在，日本漢醫(yī)古方派開(kāi)山吉益東洞先生于《類聚方》中率先認(rèn)識(shí)到本方所治“當(dāng)有胸脅有動(dòng)證”，《方機(jī)》本方條下亦注“胸腹有動(dòng)者”，《家塾方與方極》亦將“腹中有動(dòng)”列為本方主治癥之一。“腹中有動(dòng)”是日本漢醫(yī)的常用術(shù)語(yǔ)，與中醫(yī)學(xué)的“動(dòng)悸”頗為相似，多提示有“水毒”為患。如果說(shuō)認(rèn)識(shí)到“水飲停蓄”尚不足以成為柴胡桂枝干姜湯治療“下利”的直接依據(jù)，至尾臺(tái)榕堂先生《類聚方廣義》出，始將本方治療“下利”大白于天下，該書(shū)于柴胡桂枝干姜湯條下已赫然標(biāo)出本方治“大便溏薄”。至傷寒大師劉渡舟教授，已將“下利”作為柴胡桂枝干姜湯的“主癥”了。
　　二、柴胡桂枝干姜湯“治利”方義發(fā)微
　　柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣、甘草組成。該方證的病因病機(jī)為何，諸家認(rèn)識(shí)頗不一致，紛爭(zhēng)的焦點(diǎn)在“津液耗傷”和“水飲內(nèi)停”之間展開(kāi)。如汪苓友于《傷寒論辨證廣注·辨少陽(yáng)病脈證并治法》稱“小便不利者，此因汗下之后而津液少也，惟津液少而非停飲，是故渴而不嘔”，從津液耗傷而立論；唐容川于《傷寒論淺注補(bǔ)正·太陽(yáng)篇》調(diào)“水飲內(nèi)動(dòng)，逆于胸脅，故胸脅滿微結(jié)，小便不利。水結(jié)則津不升，故渴，此為五苓散證見(jiàn)一意也”，從“水飲內(nèi)蓄”發(fā)微。津液耗傷者，仲景鮮用桂枝、干姜,而水飲內(nèi)停者，常以之溫化，此其一；其二，言津液少者，必謂方中有栝樓根，以其能潤(rùn)燥生津，殊不知栝樓根與牡蠣相伍，意在利水，牡蠣澤瀉散乃其明證。因筆者旨在弘揚(yáng)柴胡桂枝干姜湯治“利”之旨，以為新用，故僅從此方面予以闡述。本證之“下利”乃緣于水飲內(nèi)蓄，滲于腸間所致，故溫化水飲，散其結(jié)滯是治療總則。方中柴胡和解升清，黃芩清利肝膽，干姜溫中散寒，桂枝溫陽(yáng)化氣，栝樓根生津止渴，煅牡蠣散結(jié)以固澀，炙甘草溫培中土。是方寒溫并用，肝脾雙調(diào)，恰合腸激惹綜合征肝郁脾虛，寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)。
　　三、柴胡桂枝干姜湯與它方相合要旨
　　柴胡桂枝干姜湯治療腸激惹綜合征，病程短暫，病勢(shì)輕淺者，徑與本方往往多效。而病程長(zhǎng)久，病機(jī)復(fù)雜者，則須與其它方劑相合而取效。據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，合方之時(shí)必先抓主癥，“下利”為必備癥狀，并明辨下利特點(diǎn)。主癥不明顯者，宜綜合所見(jiàn)諸癥分析，以斷病機(jī)所在。柴胡桂枝干姜湯與它方相合要點(diǎn)見(jiàn)下表：
　　以上扼要記述了柴胡桂枝干姜湯與八首方劑的相合要點(diǎn)，亦舉其大要而矣。合方之時(shí)，務(wù)求病機(jī)相合，主癥兼癥相適。對(duì)相合方劑，乃至柴胡桂枝干姜湯皆宜靈活加減，或取方中主藥以用之，即所謂“師其法而不泥其方”。至于合方首數(shù)，取兩方相合者有之，取三、四方相合者，亦非不可，惟以切中病機(jī)為要。
　　四、典型病例
　　李某，男，38歲，職員。腹瀉1年有余，每因飲酒或食用生冷后加重，發(fā)作時(shí)大便稀薄，日三四行或五六行，纖維腸鏡、電子腸鏡檢查，無(wú)器質(zhì)性病變。某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為：腸激惹綜合征。服用黃連素、氟哌酸、補(bǔ)脾益腸丸有所緩解，但效果不著，食用生冷食物或飲酒后仍然發(fā)作。1998年10月求診于余。自謂：瀉利時(shí)作，腹脹腹痛，口苦咽干，兩脅脹滿。視其舌紅苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。辨為肝膽濕熱，脾虛腸寒。治以柴胡桂枝干姜湯加味：柴胡、黃芩、清半夏、栝樓根、延胡索、干姜各10克，煅牡蠣30克，桂枝、黃連、甘草各6克。7劑,水煎服。7日后,病人復(fù)診，自述大便日一二次，且已成形，其它諸癥亦皆減輕。繼予上方加減出入1月余而愈。隨訪未復(fù)發(fā)。
作者簡(jiǎn)介
　　賈春華  男，1961年10月生人。政協(xié)河北省委員，承德醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系主任兼附屬肛腸醫(yī)院院長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。研究領(lǐng)域：糖尿病、腎臟病、肝病、冠心病。出版學(xué)術(shù)著作30余部,發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇。
摘自：《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》文/賈春華

柴胡桂枝湯原為仲景治外感太陽(yáng)、少陽(yáng)合病，或因太陽(yáng)之邪不解，又波及少陽(yáng)而成；亦可因太陽(yáng)少陽(yáng)經(jīng)同時(shí)受邪，臨床加減變通用于無(wú)論外感和內(nèi)傷的雜病。

　　例一：余某某，女，58歲，工人，1998年元月初診患尿頻3年多，尤其是夜尿多最煩惱，進(jìn)入臘月天氣寒冷，夜晚每隔1小時(shí)尿1次，反復(fù)感冒，夜尿多，經(jīng)多家醫(yī)院治療，感昌好轉(zhuǎn)，夜尿仍2小時(shí)1次；轉(zhuǎn)診中醫(yī)，脈數(shù)大，舌質(zhì)暗淡根白，大便秘，腰痛，小便頻；脈數(shù)大，屬陽(yáng)，治療：柴胡桂枝湯加大黃、山藥，服藥二劑，復(fù)診大便秘改變，夜尿癥減少一半，效不更方，按上方繼服3劑，諸癥悉除，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

　　按：患者近6旬，長(zhǎng)期大便秘、小便頻，上有瘀滯實(shí)熱，下有虛損不足，故用柴胡桂枝湯疏 調(diào)三焦、大黃瀉腑實(shí)熱、山藥補(bǔ)脾胃而收功。

　　例二：姚某某，女32歲，工人，1998年6月12日初診，因家事不順患肋胸瘟神經(jīng)痛、胃痛，7年余更醫(yī)數(shù)十，吃藥無(wú)效，曾經(jīng)注射維生素類藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物 ，經(jīng)三個(gè)療程，癥狀依然。患者口苦煩渴，兩邊肋間神經(jīng)痛，胃脘悶脹隱疼不適，脈數(shù)舌紅苔黃便秘，證屬肝氣郁結(jié)，肝胃不和。方用柴胡桂枝湯加郁金、元胡、川楝、白芍、麥芽、蔞仁。1劑后左右肋間疼痛明顯減輕，胃脘不適緩解，諸癥減輕，再按原方繼服5劑，余癥消失，半年后隨訪 ，諸癥未見(jiàn)復(fù)發(fā)。