一、前言

     一個世紀(jì)以前冠狀動脈阻塞的臨床表現(xiàn)即被發(fā)現(xiàn)，但直到1980年才證實梗死動脈血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因^[1]。溶栓治療是通過溶解動脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。自從1959年，鏈球菌培養(yǎng)液提取物鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病以來，溶栓廣泛用于心肌梗死、缺血性腦卒中和靜脈血栓栓塞性疾病的急性期治療。溶栓治療不但能開通閉塞的冠狀動脈血管，而且使心肌梗死的病死率明顯下降^[2]。雖然，近年來經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少，但是溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的重要方法。即使在歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國際上多項注冊研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治療^[3-7]。此外，新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全性。

在中國進(jìn)行的COMMIT（1999-2005年）研究顯示，未計劃行PCI、發(fā)病24h以內(nèi)的STEMI患者，僅有約半數(shù)（54％）患者接受了溶栓治療^[8]。GRACE（2002-2003年）研究顯示,大學(xué)附屬醫(yī)院登記的STEMI患者中，溶栓治療僅占10％，PCI接近50％，但仍有超過30％患者沒有再灌注治療^[5]。CREATE 研究（2001-2004年）中國資料顯示,11.5％患者接受PCI治療,溶栓治療52.5％，未行再灌注治療占37.6％。溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90％）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物, 應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）者僅占2.7％^[9]。

在目前國內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下，溶栓治療具有重要地位，尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。臨床實踐中，各種原因?qū)е碌臅r間延遲大大降低了直接PCI的優(yōu)勢。近期在北京的調(diào)查顯示， STEMI患者門-球囊擴(kuò)張時間達(dá)到指南要求的比例僅有19％^[10]。對于不能通過直接PCI達(dá)到理想再灌注治療（有經(jīng)驗的團(tuán)隊以及門-球囊擴(kuò)張時間<90min）的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇。國內(nèi)STEMI救治的現(xiàn)狀是，再灌注治療比例仍然有很大的改善空間，大醫(yī)院PCI治療比例可達(dá)到半數(shù)，基層醫(yī)院更多進(jìn)行溶栓治療，但以非纖維蛋白特異性溶栓藥物為主，很大比例的患者沒有在有效的時間窗內(nèi)得到有效再灌注治療。應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高我國急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率。

二、溶栓藥物及分類

血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）。纖溶酶能夠降解不同類型的纖維蛋白(原)，包括纖維蛋白原、單鏈纖維蛋白，但對交鏈纖維蛋白多聚體作用弱。同時，纖溶酶原激活劑抑制物也參與調(diào)節(jié)該過程，活化的纖溶酶受α-抗纖溶酶的抑制以防止纖溶過度激活。溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物，其發(fā)展經(jīng)歷從非特異性纖溶酶原激活劑到特異性纖溶酶原激活劑，從靜脈持續(xù)滴注藥物到靜脈注射藥物。

1.非特異性纖溶酶原激活劑：常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進(jìn)入機(jī)體后與纖溶酶原按1∶1的比率結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性，鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物對纖維蛋白的降解無選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白，可引起過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，避免再次應(yīng)用鏈激酶。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w溶酶，非纖維蛋白特異性。無抗原性和過敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性，價格便宜^[11]。

    2.特異性纖溶酶原激活劑：臨床最常用的為人重組t-PA（rt-PA，阿替普酶），系通過基因工程技術(shù)制備，具有快速、簡便、易操作、安全性高、無抗原性的特點(diǎn)（半衰期4～5min）?？蛇x擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險降低。目前，其他特異性纖溶酶原激活劑還包括基因工程改良天然溶栓藥物及t-PA的衍生物，主要特點(diǎn)是纖維蛋白的選擇性更強(qiáng)，血漿半衰期延長，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。已用于臨床的t-PA 的突變體有瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO 研究顯示，rt-PA加速給藥組開通冠狀動脈優(yōu)于鏈激酶，每治療1000例患者減少10例死亡^[12]。臨床研究提示r-PA和TNK-tPA與t-PA加速給藥療效相似，但是給藥方便，更適合院前溶栓。不同溶栓藥物的比較見表1。

表1 不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較

注： ^a體重<60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重>90kg，最大劑量為50mg；^b不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同

三、溶栓治療

溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時間。心肌梗死發(fā)生后，血管開通時間越早，能挽救的心肌就越多。溶栓治療越早越好，院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30min內(nèi)進(jìn)行。如有條件可進(jìn)行院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件：（1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；（2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；(3)有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程的醫(yī)療指揮負(fù)責(zé)醫(yī)生^[13]。目前國內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。

 1．溶栓的適應(yīng)證：首先，患者應(yīng)明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無益，可能有害。

心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。

2．禁忌證和注意事項：溶栓前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證^[14]。STEMI患者如有發(fā)生致命性出血的風(fēng)險應(yīng)當(dāng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡>75歲的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的STEMI患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或CABG。如無條件或上述治療明顯延遲，可考慮進(jìn)行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過程中進(jìn)行溶栓可能無效^[15]。

溶栓治療的絕對禁忌證：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）出血性疾??；（8）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。

    溶栓治療的相對禁忌證：（1）6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；（2）口服抗凝藥物；（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或者舒張壓≥110mmHg]；（4）感染性心內(nèi)膜炎；（5）活動性肝腎疾??；（6）心肺復(fù)蘇無效。

    3.溶栓與PCI的選擇：STEMI患者再灌注治療策略的選擇是一個復(fù)雜的臨床問題。原則上，無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時間。與溶栓比較，直接PCI能更有效開通梗死相關(guān)血管，嚴(yán)重出血并發(fā)癥減少，應(yīng)鼓勵有條件、有經(jīng)驗并且能進(jìn)行24h PCI的醫(yī)院積極開展直接PCI。但是直接PCI的療效受時間延遲影響，如果PCI相關(guān)延誤超過60～110min（與患者年齡、梗死部位及癥狀發(fā)作的時間有關(guān)），PCI的優(yōu)勢消失。國際指南建議STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸9min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張^[14，16]?？傊?，應(yīng)該根據(jù)患者癥狀發(fā)作的時間、心肌梗死的危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_通策略（圖1）。

根據(jù)患者到達(dá)的首診醫(yī)院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的適應(yīng)證及無禁忌證的STEMI患者，下列情況首選溶栓：（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院；（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h），而且直接PCI明顯延遲；（4）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù) >3h，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴(kuò)張時間超過90min。

四、常用溶栓藥物的劑量和用法

     STEMI患者明確診斷后應(yīng)該盡早用藥，理想的就診至靜脈用藥時間是30min內(nèi)，規(guī)范的用藥方法、劑量以及輔助抗栓治療是獲得最佳療效的保證^[16]。國內(nèi)臨床常用的為尿激酶和阿替普酶，瑞替普酶占一少部分。

1.      尿激酶：150萬單位（2.2萬單位/kg）溶于100ml注射用水，30～60min內(nèi)靜脈滴入。國內(nèi)進(jìn)行的最大規(guī)模的尿激酶注冊研究顯示，90 min冠狀動脈造影證實血管開通率為72.6％ 。該研究的方案為：靜脈滴注尿激酶150 萬單位 共30min（少數(shù)病例根據(jù)體重使用了100 萬單位 與200 萬單位 ），溶栓開始后12h, 皮下注射7500IU 肝素鈣, 之后每12 小時皮下注射7500 IU 持續(xù)3～5d^[17]。

2.阿替普酶：（1）90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。(2) 3h給藥法：首先靜脈推注10mg，隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg／30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg。

TUCC研究比較了阿替普酶90min 50mg給藥方法（8mg靜脈推注，隨后42mg靜脈滴注）與尿激酶（150萬單位）30min給藥直接對照的小樣本研究，結(jié)果顯示阿替普酶組的再通率明顯較高，但其TIMI血流達(dá)到Ⅲ級的比例僅有48％，遜于100mg研究中TIMI血流Ⅲ級的比例^[18]。但目前沒有阿替普酶50mg與100mg直接比較的前瞻性隨機(jī)對照研究。

3.    鏈激酶：鏈激酶150萬單位，30～60min靜脈滴注。

4.      瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，靜脈推注時間大于2min，30min后重復(fù)上述劑量。

    五、療效評估

溶栓開始后60～180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST抬高程度及演變和心律的變化。冠狀動脈造影TIMI Ⅱ或Ⅲ級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評價是否溶栓成功。臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。

1.溶栓治療開始后60～90min 內(nèi)ST段抬高至少降低50％（新指南推薦90min進(jìn)行臨床評價）。

2. 患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。

3. 心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病12～18h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。

4.溶栓治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。

六、溶栓的輔助治療

抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效。

1.抗血小板治療：

（1）阿司匹林：所有STEMI患者，只要沒有禁忌證，立即嚼服阿司匹林300mg，此后應(yīng)當(dāng)長期服用阿司匹林，75～160mg/d。阿司匹林過敏者，氯吡格雷替代。因胃腸道損傷不能耐受者，建議給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合阿司匹林。

（2）ADP受體拮抗劑：目前常用的ADP受體拮抗劑有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥的發(fā)生率高于氯吡格雷，不作為首選藥物。COMMIT-CCS2^[8]和CLARITY-TIMI28^[19]研究證實，藥物溶栓治療聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，優(yōu)于單用阿司匹林。溶栓治療的患者如沒有明顯出血危險，75歲以下的患者首劑300mg負(fù)荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14d，并考慮長期治療1年。 75歲以上的患者使用負(fù)荷劑量。正在使用噻氯匹定或氯吡格雷并準(zhǔn)備CABG的患者，應(yīng)當(dāng)暫停氯吡格雷至少5d，最好7d，緊急血運(yùn)重建除外。

（3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與溶栓藥物聯(lián)合可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用進(jìn)行再灌注治療對前壁心肌梗死、年齡<75歲，沒有出血危險因素的患者可能有益，可預(yù)防再梗死以及STEMI的并發(fā)癥。但是臨床研究顯示，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與溶栓聯(lián)合沒有降低病死率^[21-22]。尤其對75歲以上的患者，因為出血風(fēng)險明顯增加，不建議藥物溶栓與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑聯(lián)合。

2．抗凝治療：

（1）普通肝素（UFH）：應(yīng)用特異性纖溶酶原激活劑（如阿替普酶、瑞替普酶）治療時，普通肝素劑量：溶栓前給予沖擊量60 U/kg（最大量 4000 U），溶栓后給予每小時12 U/kg（最大量1000 U/h），將活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整至50～70s，持續(xù)48h^[25]。 應(yīng)用非選擇性溶栓藥物（鏈激酶、尿激酶）治療的高?；颊撸ù竺娣e或前壁心肌梗死、心房顫動、既往栓塞史或左室血栓）也可給予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）。使用肝素期間應(yīng)當(dāng)每天監(jiān)測血小板計數(shù),避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。一般持續(xù)用藥48h或住院期間，最長8d，但延長使用UFH會增加肝素相關(guān)性血小板減少（HIT）的風(fēng)險。

（2）低分子肝素：與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無需監(jiān)測。EXTRAC-TIMI25研究為低分子肝素與多種溶栓藥物(鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)^[23-24]。可以選擇那屈肝素、達(dá)肝素和依諾肝素，劑量略有差異，根據(jù)患者的年齡、腎功能情況和出血危險調(diào)整劑量。例如，依諾肝素首先給予符合劑量30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每天2次；年齡 >75歲或腎功能不全的患者，不給負(fù)荷劑量依諾肝素減少劑量至0.75mg/kg，每天2次。嚴(yán)重腎功能不全，肌酐清除率小于30ml/min,減量至1.0mg/kg，每天1次，或改用靜脈普通肝素，監(jiān)測APTT。

(3)Ⅹa抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是人工合成的戊糖，為間接Ⅹa因子抑制劑。無嚴(yán)重腎功能不全的患者[血肌酐水平<265.2μmol/L（3mg/dl），肌酐清除率>30ml/min]，初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg,每天1次皮下注射，共8d或用藥至出院。OASIS-6研究^[26]顯示，與普通肝素比較，磺達(dá)肝癸鈉組患者死亡和再梗死的危險明顯減少，同時嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯低于普通肝素。該研究中共6436例患者接受了溶栓治療，其中73％的患者采用鏈激酶溶栓。結(jié)果顯示30d主要終點(diǎn)磺達(dá)肝癸鈉組低于對照（UFH或安慰劑），嚴(yán)重出血危險明顯下降。但是，對于纖維蛋白特異性溶栓患者磺達(dá)肝癸鈉沒有明顯優(yōu)勢^[26]。因此，對于非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險相對較高或以往有過HIT病史或懷疑HIT的患者首選磺達(dá)肝癸鈉。

（4）直接凝血酶抑制劑：對發(fā)生或懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者，不能使用普通肝素或低分子肝素，給予直接凝血酶抑制劑替代。HERO-2研究中使用比伐盧定（bivalirudin）代替肝素與鏈激酶合用。兩段給藥（0.25 mg/kg沖擊量后，12h每小時靜脈注射 0.5 mg/kg ，隨后36h每小時0.25 mg/kg），如果12h內(nèi)APTT >75s應(yīng)當(dāng)減量^[27]。國內(nèi)目前有阿加曲班， 30～100μg/kg靜脈推注，然后每分鐘2～4μg/kg滴注72h，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。

七、出血并發(fā)癥及其處理

溶栓治療的危險主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9％～1.0％,致死率很高。預(yù)測危險因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險的患者，溶栓過程中嚴(yán)密觀察出血征象。輕微出血可對癥處理。一旦患者在開始治療后24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH，并應(yīng)積極采取措施：（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療；（2）立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH；（3）請神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會診；根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明確腦實質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用藥4h內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋白對抗100U普通肝素）；如果出血時間異常，可輸入6～8U的血小板。同時控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療。

八、溶栓治療后的PCI

溶栓治療后是否進(jìn)行PCI，需要判斷溶栓療效和臨床情況（表2）。

    1.不建議溶栓后立即進(jìn)行PCI，即易化PCI：以ASSENT4研究^[28]和FINESSE研究^[29]為代表的一系列臨床研究均發(fā)現(xiàn)，與直接PCI比較，易化PCI沒有減少梗死面積或改善預(yù)后，但出血風(fēng)險增加。但是在某些情況下可以應(yīng)用半量溶栓藥物易化的PCI，如高危（大面積心肌梗死或血流動力學(xué)和電不穩(wěn)定）而出血風(fēng)險低的患者，就診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，且不能及時轉(zhuǎn)運(yùn)。

     2．溶栓治療失敗者，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)救性PCI^[30]：補(bǔ)救性PCI對高?；颊哂幸?，但仍有風(fēng)險（表2）。

     3.如果患者溶栓成功，且無禁忌證，建議進(jìn)行血管造影：近期一些研究（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3）^[31-34]結(jié)果顯示，溶栓治療后24h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)PCI獲益大于僅在溶栓失敗后行PCI的患者，同時風(fēng)險并未增加。因此，對于PCI明顯延遲的患者，可以考慮在盡早溶栓治療后，3～24h內(nèi)進(jìn)行血管造影，根據(jù)血管造影的結(jié)果結(jié)合患者的臨床情況進(jìn)一步?jīng)Q定后續(xù)的治療^[35]。低?；颊撸ㄈ绨Y狀緩解且ST段有所改善，局限于3個心電圖導(dǎo)聯(lián)的下壁梗死）不建議常規(guī)造影。

表2  溶栓后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的適應(yīng)證

九、再次溶栓治療

如果有證據(jù)顯示梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞或開通后再閉塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者發(fā)生再梗死，應(yīng)該血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療或轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院。如不能迅速（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進(jìn)行PCI，可考慮進(jìn)行再次溶栓治療，并選擇無免疫原性的溶栓藥物。

雖然PCI在冠心病治療中應(yīng)用越來越廣泛，但是溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是減少STEMI患者病死率和改善預(yù)后的重要方法。選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，減少出血并發(fā)癥，在最短的時間內(nèi)溶解血栓開通血管治療仍然具有不可替代的價值。溶栓藥物種類較多，應(yīng)首選纖維蛋白特異性的溶栓藥物。同時需要規(guī)范地進(jìn)行輔助抗血小板和抗凝治療，可大大提高血管開通率。在臨床實踐中應(yīng)該根據(jù)具體情況恰當(dāng)選擇適應(yīng)證，科學(xué)的進(jìn)行溶栓治療。

附：臨床研究縮寫

COMMIT-CCS2：氯吡格雷和美托洛爾在心肌梗死/中國心臟研究2（Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study）

GRACE：全球急性冠狀動脈事件注冊研究（The Global Registry of Acute Coronary Events）

CREATE：評價低分子肝素和代謝調(diào)節(jié)治療急性心肌梗死的臨床研究（Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction

Treatment Evaluation）

GUSTO-I：全球應(yīng)用鏈激酶和組織纖溶酶原激活劑治療閉塞冠狀動脈（Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries）

TIMI：心肌梗死溶栓試驗（Thrombolysis In Myocardial Infarction）

ASSENT：評價新型治療策略的安全性和有效性（Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy）

FINESSE：易化干預(yù)促進(jìn)再灌注速度終止事件（Facilitated Interventions with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events）

CARESS：急性心肌梗死聯(lián)合阿昔單抗瑞替普酶支架研究（Combined abciximab reteplase stent study in acute myocardial infarction）

GRACIA：Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica Aguda

CAPITAL：急性心肌梗死聯(lián)合血管造影和藥物干預(yù)與單純?nèi)芩ㄖ委煴容^（Combined Angioplasty and Pharmacological Intervention Versus Thrombolysis Alone in Acute Myocardial Infarction）

SIAM-3：西南德國急性心肌梗死干預(yù)研究（The Southwest German Interventional Study in Acute Myocardial Infarction）

TUCC：TPA/尿激酶比較的中國研究（The TPA/Urokinase Comparisons in China）

CLARITY-TIMI28：氯吡格雷作為再灌注的輔助治療/心肌梗死溶栓研究28（Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy–Thrombolysis in Myocardial Infarction 28）

OASIS-6：缺血綜合征策略評價的組織（Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes 6）

EXTRAC-TIMI25：依諾肝素與溶栓再灌注治療急性心肌梗死/心肌梗死溶栓研究25（Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment-Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 25）

HERO-2：水蛭素類似物與早期再灌注或閉塞（Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion）

參考文獻(xiàn)

[1] DeWood MA, Spores J, Notske R, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med, 1980,303:897-902.

[2] Eagle KA, Nallamothu BK, Mehta RH, et al.  Trends in acute reperfusion therapy for ST-segment elevation myocardial infarction from 1999 to 2006: we are getting better but we have got a long way to go. Eur Heart J, 2008 ,29:609-617.

[3] Fassa AA, Urban P, Radovanovic D, et al. AMIS Plus Investigators. Trends in reperfusion therapy of ST segment elevation myocardial infarction in Switzerland: six year results from a nationwide registry. Heart, 2005, 91:882-888.

[4] Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, et al. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J Am Coll Cardiol, 2000, 36:2056–2063.

[5] Fox KA, Goodman SG, Anderson FA Jr, et al. From guidelines to clinical practice: the impact of hospital and geographical characteristics on temporal trends in the management of acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J, 2003, 24:1414–1424.

[6] Fox KA, Cokkinos DV, Deckers J, et al. The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndromes. Eur Heart J, 2000, 21:1440–1449.

[7] Hasdai D, Behar S, Wallentin L, et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro heart survey ACS). Eur Heart J, 2002, 23:1190–1201.

[8] Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2005, 366 :1607-1621.

[9] 楊艷敏,朱俊,譚慧瓊,等.中國ST段抬高的急性心肌梗死臨床特征及治療現(xiàn)狀. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2005, 85: 2176-2182.

[10] 劉書山，胡大一，楊進(jìn)剛，等. 節(jié)假日對ST段抬高心肌梗死院內(nèi)再灌注延遲的影響。中國介入心臟病學(xué)雜志，2008，16:91-94.

[11] Llevadot J, Giugliano RP, Antman EM. Bolus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. JAMA, 2001, 286: 422-429.

[12] Kleiman NS, White HD, Ohman EM, et al. Mortality within 24 hours of thrombolysis for myocardial infarction. The importance of early reperfusion. The GUSTO Investigators, Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. Circulation,1994,90:2658-2665.

[13] Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--utive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol, 2004, 44:671-719.  

[14] Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2008, 29:2909-2945.

[15] B?ttiger BW, Arntz HR, Chamberlain DA, et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med, 2008,359:2651-2662.

[16] Canadian Cardiovascular Society, American Academy of Family Physicians, American College of Cardiology, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2008, 51:210-247.

[17] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 急性心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志，2001, 29：710-725.

[18] Ross AM, Gao R, Coyne KS, et al. A randomized trial confirming the efficacy of reduced dose recombinant tissue plasminogen activator in a Chinese myocardial infarction population and demonstrating superiority to usual dose urokinase: the TUCC trial. Am Heart J, 2001, 142:244-247.

[19] Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation.   N Engl J Med, 2005, 352: 1179-1189.

 [20] Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction.  Lancet, 2001, 358:605-613.

 [21] Topol EJ,  GUSTO V Investigators.  Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised trial.  Lancet, 2001, 357: 1905-1914.

[22] Menon V, Harrington RA, Hochman JS, et al. Thrombolysis and adjunctive therapy in acute myocardial infarction: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126(3 Suppl):549S-575S.

[23] Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med, 2006, 354:1477-1488.

[24]Giraldez RR, Nicolau JC, Corbalan R, et al. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing fibrinolysis regardless of the choice of lytic: an ExTRACT-TIMI 25 analysis. Eur Heart J,2007,28:1566-1573.

[25] Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA, 2006, 295:1519-1530.

[26]Peters RJ, Joyner C, Bassand JP, et al. The role of fondaparinux as an adjunct to thrombolytic therapy in acute myocardial infarction: a subgroup analysis of the OASIS-6 trial. Eur Heart J,2008 ,29:324-331.

[27] White H, Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 Trial Investigators. Thrombin-specific anticoagulation with bivalirudin versus heparin in patients receiving fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the HERO-2 randomised trial.  Lancet, 2001, 358:1855-1863.

[28] Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet, 2006,367:569-578.

[29] Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, et al. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med, 2008,358: 2205-2217.

[30]Wijeysundera HC, Vijayaraghavan R, Nallamothu BK, et al. Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for ST-segment myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol, 2007, 49:422-430.

[31] Di Mario C, Dudek D, Piscione F, et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet, 2008 , 371:559-568.

[32] Fernández-Avilés F, Alonso JJ, Pe?a G, et al. Primary angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial. Eur Heart J, 2007, 28:949-960.

[33] Le May MR, Wells GA, Labinaz M, et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study).J Am Coll Cardiol, 2005,46:417-424.

[34] Scheller B, Hennen B, Hammer B, et al. Beneficial effects of immediate stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2003, 42:634-641.