一、用方心法

喘證，中醫(yī)辨證多以虛實(shí)為綱，《景岳全書》將其歸納為“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘病?#8221;實(shí)喘責(zé)之于肺，虛喘責(zé)之于腎。發(fā)作時(shí)重在治標(biāo)，靜止期重在治本。

1、治標(biāo)重在肺，“青龍”合“葶藶”

老年性咳喘證，臨證以寒證、陽虛者多見，多為老年慢性支氣管炎引起。一是病程較長，一般多在10年以上，病久及腎，常導(dǎo)致腎陽不振，水泛為痰為飲；二是患者年齡偏大，腎氣匱乏，陽氣不能溫煦，痰飲肆虐，因而多為陽虛痰飲之證。癥見喘咳氣急，胸部脹悶，痰多稀薄起沫，唇口發(fā)紺，舌胖淡苔白滑，脈浮緊或脈滑尺弱。仲景小青龍湯為首選方。

經(jīng)曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”(《傷寒論》40條)。“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”(《傷寒論》41條)。小青龍湯證的基本病機(jī)是“傷寒表不解，心下有水氣”，即風(fēng)寒客表，水飲內(nèi)停，通常稱為“表寒里飲”。這兩者既可獨(dú)自為患，又可同時(shí)為患，互為因果，但疾病重點(diǎn)是內(nèi)有水飲，而有無表證小青龍湯均可應(yīng)用。

應(yīng)用小青龍湯除了要謹(jǐn)守病機(jī)之外，在藥物及劑量上也是很有講究的。病情初起，表實(shí)證明顯，用生麻黃，次之用麻黃絨；表證解而咳喘為主，用炙麻黃。傳統(tǒng)用藥經(jīng)驗(yàn)炙麻黃長于平喘，生麻黃長于發(fā)汗，已被現(xiàn)代藥理所證實(shí)。麻黃所含揮發(fā)油為發(fā)汗、解熱的主要成分，蜜炙后，揮發(fā)油減少52％，而平喘止咳成分L-a-萜品烯醇、四甲基吡嗪、石竹烯、檸檬烯、芳樟醇等含量相對增加。后期喘而汗出量多者，可選用麻黃根，劑量可加至30g。病程短，初期桂枝、白芍宜等量，重在調(diào)和營衛(wèi)，病久漸虛白芍倍桂枝，仿小建中湯之意，意在收斂補(bǔ)虛。

干姜、細(xì)辛、五味子是仲景常用于治療寒飲咳喘的經(jīng)典配伍，如苓甘五味姜辛湯、厚樸麻黃湯、真武湯證的方后加減等。成無己在《注解傷寒論》中云：“逆咳而喘，則肺氣逆……五味子之酸，以收逆氣而安肺。”“水寒相搏，肺寒氣逆；故干嘔發(fā)熱而咳……細(xì)辛、干姜、半夏之辛，以行水氣而潤腎。”后世對這一經(jīng)驗(yàn)較重視，如《仁齋直指方》認(rèn)為，真武湯加干姜、細(xì)辛、五味子，專主“少陰水飲與里寒合而作嗽……凡年高氣弱久嗽通用”。《雞峰普濟(jì)方》之五味細(xì)辛湯(干姜、細(xì)辛、五味子、茯苓、甘草)“治肺經(jīng)感寒，咳嗽不已”。干姜、細(xì)辛、五味子的配伍，體現(xiàn)了散收并蓄，一般可等量應(yīng)用，調(diào)節(jié)升降開合。若患者表實(shí)明顯，五味子宜減量，生姜易干姜并加大用量，增加辛溫發(fā)散之力；咳喘突出，辛溫發(fā)散的姜、辛適當(dāng)減量應(yīng)用，增加五味子的用量，意在收斂補(bǔ)虛。特別要注意細(xì)辛的用法用量，細(xì)辛有毒，李時(shí)珍在《本草綱目》中引宋代醫(yī)家陳承(著有《本草別說》，已佚)言“承曰：細(xì)辛……若單用末，不可過一錢，多則氣悶塞不通者死。”現(xiàn)代藥理證實(shí)，細(xì)辛所含的揮發(fā)油，主要成分是甲基丁香油酚等，其揮發(fā)油大劑量應(yīng)用于動(dòng)物，初呈興奮現(xiàn)象，隨即陷入麻痹狀態(tài)，終至呼吸麻痹而死亡。因此細(xì)辛用散劑與煎劑結(jié)果不一樣，煎劑可使揮發(fā)油大量散失，因此劑量可稍大，散劑用量應(yīng)小。散劑用量應(yīng)在1～3g，湯劑常規(guī)用量可在5～8g。

一般病例可在5劑之間顯效，但在臨證中常常發(fā)現(xiàn)單純使用小青龍湯治療老年性痰飲咳喘之證還有相當(dāng)部分患者療效并不令人滿意，究其原因發(fā)現(xiàn)患者雖然有咳吐清稀痰涎，證情屬陽虛、寒證。但是由于病程長，全身機(jī)能較差，多伴有肺氣腫甚或肺心病，排痰不利，痰飲久郁胸中，郁久則化熱，雖然痰涎稀薄，但有很大部分病人痰涎黏滯，或難于咯出，正如李用粹《證治匯補(bǔ)》中謂：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，摶擊有聲發(fā)為哮病。”因此，筆者在運(yùn)用小青龍湯的同時(shí)常合用葶藶大棗瀉肺湯，效果良好。

“青龍”、“葶藶”合方，取小青龍湯溫陽化飲，宣肺平喘之功，加用葶藶大棗瀉肺湯蠲除痰飲，瀉肺消脹。葶藶子，辛、苦，大寒，主治肺壅喘急，痰飲咳嗽，水腫脹滿，《開國本草》謂其能“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲。”《本草正義》謂：“葶藶子苦降辛散，而性寒涼，故能破滯開結(jié)，定逆止喘，利水消腫。”因此，臨證上凡遇老年性痰飲咳喘癥見痰涎黏滯，或難于咯出者，“青龍”、“葶藶”合方治療是較理想的選擇，葶藶子可用至15～20g，每有佳效。

2、治本重在腎，“腎氣”合“蛤蚧”

朱丹溪云：“凡喘未發(fā)，以扶正為主，已發(fā)以散邪為主。”咳喘發(fā)作時(shí)，先用小青龍合葶藶大棗瀉肺湯治療，病情得以控制后(靜止期)，則重在治本，其本在腎。余每以《金匱》腎氣丸合用人參蛤蚧散治療。

《金匱》腎氣丸是仲景創(chuàng)立之名方，方由于地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、附子、桂枝組成?；境煞譃樽萄a(bǔ)腎陰之六味，加上溫補(bǔ)腎陽之桂附。雖然醫(yī)家公認(rèn)《金匱》，腎氣丸用于腎陽虛，但余體會(huì)《金匱》腎氣丸乃陰陽雙補(bǔ)之劑，不但溫補(bǔ)腎陽，又滋養(yǎng)腎陰，且滋而不膩，溫而不燥；又有山藥、茯苓兼顧脾胃，一方之中，陰陽雙補(bǔ)，又顧及先、后天兩本，是老年性咳喘證患者固本良方。

加用《衛(wèi)生寶鑒》之人參蛤蚧散，取其人參大補(bǔ)元?dú)舛娣纹ⅲ?span style="COLOR: #0000ff">蛤蚧納腎氣而定喘，貝母潤肺而開郁化痰，此三味必用，其余杏仁、桑皮、知母、甘草等，根據(jù)病人情況，可酌情選用。

根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“冬病夏治”的觀點(diǎn)，對老年性痰飲咳喘患者，在夏季疾病未發(fā)作時(shí)，服用《金匱》腎氣丸合人參蛤蚧散，陰陽雙補(bǔ)，不膩不燥，肺脾腎兼顧，先后天并重，扶正培本，尤為適宜。久喘病人在夏季服用“腎氣”、“蛤蚧”合方，日服一劑，連續(xù)服用1～2個(gè)月，冬季可減少發(fā)作或不發(fā)作，頗為可取。

二、驗(yàn)案舉例

張某，男，67歲。1995年11月2日診。

慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作20多年，每于入冬則病情反復(fù)，偶得風(fēng)寒即會(huì)加重。現(xiàn)病已半月余，咳喘，咳吐清稀白痰，但黏滯難于咯出；胸悶，氣促，面色無華，神疲乏力；舌胖淡，白膩苔，脈滑小數(shù)。觀前醫(yī)以痰飲為患，處以苓甘五味姜辛湯、小青龍湯等，效不佳，痰涎黏滯不爽，胸脹悶，喘息。前醫(yī)以痰飲為患診治，應(yīng)屬對路，但患者體弱，氣虛乏力，痰滯胸中，郁久化熱，痰飲成涎，黏滯不爽。

辨證：陽氣不足，痰飲犯肺，兼有郁熱。治以溫陽益氣，蠲化痰飲，兼以清熱。

處方：小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

炙麻黃10g、桂枝15g、白芍10g、炙甘草3g、干姜12g、北細(xì)辛5g、姜半夏15g、五味子6g；葶藶子20g、大棗10g；黨參30g、茯苓15g、白術(shù)15g。

連服5劑，咳喘明顯減輕，稀白痰，胸悶稍減。以上方為主，適當(dāng)加減再用5劑?；颊呖却瓭u平，偶有稀白痰，容易咳出，但仍感神疲乏力，以六君子丸調(diào)理善后。另囑其在病情控制后服用《金匱》腎氣丸合人參蛤蚧散加減方，補(bǔ)腎納氣，調(diào)補(bǔ)陰陽，健脾益肺，扶正培本。于半年后患者偶患風(fēng)寒再尋余問診，謂按余囑方法病證已基本得到控制。

按：本證辨證的著眼點(diǎn)在于清稀白痰但黏滯不爽，清稀白痰是寒飲為患無疑，但如果不注意痰涎黏滯不爽難于咯出，一味地溫化寒飲，不但痰飲不能除，反而加重郁熱，痰涎膠滯黏稠，使病情加重。老年性痰飲咳喘病人，多伴有此證，究其原因，一是老慢支患者，年老體弱，多伴有肺氣腫或肺心病，病程長，陽氣不足，無力推動(dòng)，長年痰滯胸中；二是咳痰不利，痰涎郁久化熱，黏滯不爽。因此治療除了溫化寒飲外，還必須加用清肺瀉熱之品，雙管齊下。本證患者年事已高，病程長，氣虛明顯，在“青龍”與“葶藶”合方的基礎(chǔ)上，加用了四君子湯健脾益氣。若痰色變黃，熱象明顯，可以加用石膏、黃芩、桑白皮、魚腥草等。培本扶正可以考慮“冬病夏治”，對于陽虛患者，可以借助“天陽”之助，?？墒盏郊研?。