前言：首先，非常感謝大家來(lái)參加我們的講座，今天我們的講座請(qǐng)到了何賽萍老師，何賽萍老師對(duì)傷寒論有非常深入的研究，對(duì)經(jīng)方也有非常獨(dú)到的心得體會(huì)，臨床上經(jīng)常運(yùn)用經(jīng)方治療疾病，在她的傷寒課上，我們常常聽(tīng)她講述她運(yùn)用經(jīng)方的醫(yī)案，下面就有請(qǐng)何老師為我們講一下她在臨床上對(duì)經(jīng)方的運(yùn)用，大家歡迎。（根據(jù)何老師講座整理，二三部分因?yàn)闆](méi)有錄音的關(guān)系有些缺失，請(qǐng)大家諒解，歡迎補(bǔ)充）

    同學(xué)們晚上好，很高興和大家一起來(lái)交流。經(jīng)方的運(yùn)用是一個(gè)永恒的話題，也是一個(gè)說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)有時(shí)也是很難的事，我跟研究生上課的話題就是經(jīng)方的運(yùn)用。（要說(shuō)這個(gè)話題），首先應(yīng)該建立在學(xué)過(guò)經(jīng)方的基礎(chǔ)上我們才能講經(jīng)方的運(yùn)用。對(duì)經(jīng)方的理解，各個(gè)醫(yī)家都有很多說(shuō)法，有的說(shuō)是漢代以前的醫(yī)方，有的說(shuō)是四大經(jīng)典，那么我們現(xiàn)在（認(rèn)為）什么叫經(jīng)方，張仲景的方就是經(jīng)方，也就是傷寒金匱的方就是經(jīng)方。說(shuō)實(shí)在的，傷寒金匱的方在臨床上要用得好，是有一定的訣竅的，并不是我拿到一張方都能用，那么我下面就按照（方證相應(yīng)、合方應(yīng)用、加減變化）這三個(gè)提綱進(jìn)行展開(kāi)。

一．方證相應(yīng)（方證對(duì)應(yīng)）

    如何來(lái)理解方證對(duì)應(yīng)？我們說(shuō)過(guò)，傷寒論也好，金匱要略也好，都成書(shū)于東漢末年，距今已有1800多年了，1800年前的書(shū)要來(lái)指導(dǎo)當(dāng)今臨床，時(shí)代遙遠(yuǎn)。如果像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一樣，什么藥治療什么病，這樣運(yùn)用的話，那么中藥已經(jīng)全部淘汰掉了。傷寒論為什么經(jīng)過(guò)這么長(zhǎng)時(shí)間還被大家應(yīng)用，特別是傷寒方、金匱要略方，關(guān)鍵的就是方證相應(yīng)。也就是說(shuō)，只要有相對(duì)應(yīng)的這個(gè)證，就可以用這個(gè)方。比如說(shuō)大家都熟悉的小柴胡湯，是傷寒里少陽(yáng)病的主方，作用是和解少陽(yáng)，但是現(xiàn)在臨床運(yùn)用完全已經(jīng)超越了少陽(yáng)病的范疇，比如我們運(yùn)用小柴胡湯治療胃腸道的疾病，治療肝膽系統(tǒng)的疾病。我在臨床上看的是婦科為主的，我更多的是用來(lái)治療經(jīng)前期緊張綜合癥。為什么小柴胡湯能夠治療這么多疾病，關(guān)鍵最大的原因就是方證相應(yīng)。書(shū)上講小柴胡湯病機(jī)：半表半里，樞機(jī)不利，但是我上課的時(shí)候總結(jié)出來(lái)了,“郁、熱、虛”，那么不管什么病只要把握了這個(gè)“郁熱虛”，就可以用小柴胡湯治療。

    病案一，有個(gè)病人，每到經(jīng)前，都會(huì)性格暴躁，易和人吵架，同事、領(lǐng)導(dǎo)，甚至丈夫兒子都怕她，于是每次到這個(gè)時(shí)候更加不舒服，甚至有些神經(jīng)過(guò)敏，很明顯這種病人就是經(jīng)前期緊張綜合癥，根據(jù)脈象病機(jī)，我們就采用了小柴胡湯。當(dāng)然，在這里舒肝解郁的藥是不夠的，只有一味柴胡，還需要加減，這個(gè)問(wèn)題我們?cè)谙旅嬖僦v。為什么我們要用小柴胡湯？就是方證對(duì)應(yīng)，這個(gè)病人的特點(diǎn)是郁，還有個(gè)特點(diǎn)是熱，從我們問(wèn)診的過(guò)程中知道，她經(jīng)常出現(xiàn)口苦，咽干，這和我們少陽(yáng)病的提綱證相吻合；有時(shí)會(huì)覺(jué)得一種莫名其妙的煩躁，無(wú)名之火困擾。因此認(rèn)為，她不但有郁還有熱，再看舌苔，舌淡苔白，又具備了虛，所以根據(jù)她郁熱虛的特點(diǎn)，選用了小柴胡湯，這就是方證相應(yīng)。

    方證相應(yīng)使經(jīng)方有了廣泛的應(yīng)用范圍。例如，臨床上常見(jiàn)的失眠，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)講，就是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)興奮和抑制的失調(diào)，也就是過(guò)度的興奮，但是我們中醫(yī)治療就不一樣了。

    病案二，有個(gè)病人失眠，甚至徹夜難眠，看過(guò)很多專家，凡是能夠重鎮(zhèn)，安神的藥全部用上去了，什么柏子仁，酸棗仁，夜交藤，龍骨牡蠣，重鎮(zhèn)安神，養(yǎng)心安神的藥全部用上了，還是沒(méi)效果。來(lái)看病時(shí)，樣子悶悶不樂(lè)，脈弦細(xì)，面色萎黃，精神恍惚，我就想到有句話叫“肝陰肝血常不足，肝氣肝陽(yáng)常有余”，就想到一張很有名的方，是金匱要略的酸棗仁湯，這張方大家知道，有疏肝、活血、柔血、補(bǔ)血等藥，又有健脾藥茯苓甘草，我就用酸棗仁湯給他治療，但是里面的茯苓我用了陳茯苓，就是用朱砂拌的。一個(gè)禮拜后來(lái)復(fù)診，已經(jīng)能睡著了，雖然時(shí)間不長(zhǎng)，一個(gè)小時(shí)到兩個(gè)小時(shí)。這就說(shuō)明方和證找到了對(duì)應(yīng)點(diǎn)，那么輕易就不能隨意改動(dòng)。因?yàn)椴∪烁杏X(jué)到睡不著心里很煩，一煩就想上廁所，就在原方基礎(chǔ)上加了幾味重鎮(zhèn)安神藥。就這樣把幾十年的失眠治好了。

    我們說(shuō)病有很多證組成，證是千年不變的，比如說(shuō)肝郁，肝血不足，肝氣不舒，可能現(xiàn)在在我這個(gè)病里面出現(xiàn)，若干年后可能會(huì)在那個(gè)病里面出現(xiàn)，但是這個(gè)證是永遠(yuǎn)不變的，所以中醫(yī)講辯證，這個(gè)證的把握是很重要的，傷寒論金匱方，是1800年以前的，那個(gè)時(shí)候的病和現(xiàn)在絕對(duì)是不一樣的，把以前的方用到現(xiàn)在為什么有效？關(guān)鍵是把握證，對(duì)此我們的老前輩應(yīng)任秋等人都有很高的評(píng)價(jià)，就是“有是證用是方”。例如麻黃湯，如果死背方劑書(shū)上，用于傷寒表實(shí)證，也是用于外感風(fēng)寒證，臨床上是沒(méi)有機(jī)會(huì)運(yùn)用的，但事實(shí)上麻黃湯臨床上用的幾率是很高的，我們關(guān)鍵要把握兩個(gè)字“表閉”，“表郁”。不管什么病，內(nèi)傷雜病也好，皮膚病也好，只要具備表閉了，都可以應(yīng)用麻黃湯。最典型，麻黃湯用于治療蕁麻疹，蕁麻疹現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為病因很復(fù)雜，主要是過(guò)敏引起的，中醫(yī)治療如何把握呢？一個(gè)就是閉，沒(méi)有汗，一個(gè)就是脈緊，無(wú)汗脈緊，至于發(fā)熱惡寒我認(rèn)為不是主要的，關(guān)鍵還是腠理致密，脈緊無(wú)汗。對(duì)于蕁麻疹，什么時(shí)候用呢？就是剛出出來(lái)，風(fēng)吹就發(fā)，過(guò)一段時(shí)間就會(huì)癟下去了，這種情況我們首選麻黃湯，效果相當(dāng)好。還有桂枝湯，按照我們方劑來(lái)講也是治療傷寒表實(shí)證，也就是說(shuō)如果沒(méi)有外感風(fēng)寒，桂枝湯麻黃湯都不能用的，但是臨床上桂枝湯的應(yīng)用是相當(dāng)多的，已經(jīng)完全超越了張仲景營(yíng)衛(wèi)不調(diào)的范疇，有治療更年期綜合癥，有治療脾胃疾病。我臨床上體會(huì)，桂枝湯關(guān)鍵用藥就是桂枝和芍藥配伍，如何來(lái)調(diào)配兩味藥，也就決定了治療中心，其實(shí)張仲景也講了很多，比如桂枝大于芍藥，可以平?jīng)_降逆，就是桂枝加桂湯，芍藥大于桂枝，桂枝加芍藥湯，治療脾虛腹痛，小建中湯也是桂枝湯的變法，從中可以看出，芍藥如果大于桂枝，這張方的中心就變成治肝了，往往一些肝氣不舒的疾病，其實(shí)桂枝湯的效果很好，內(nèi)經(jīng)有句話說(shuō)“肝苦急，急食酸以緩之”，芍藥所謂緩急止痛，就是緩肝急，止腹痛，所以桂枝湯臨床上就可以用于肝犯脾胃引起的腹痛，這樣經(jīng)方就用活了，就擴(kuò)大了經(jīng)方的范圍。那么如果桂枝的劑量大，這張方的重心就又變成辛溫了，如果桂枝劑量很大，再加重甘草的劑量，就變成了一張辛甘通陽(yáng)的方，對(duì)于陽(yáng)氣不宣，水濕內(nèi)停，效果就很好，臨床上治療很多疾病，比如說(shuō)脂肪肝，肥胖的病人也會(huì)用桂枝湯，但是要有所變化的，關(guān)鍵是要抓住辛溫通陽(yáng)，陽(yáng)氣不宣，會(huì)產(chǎn)生很多疾病。

    這就是方證相應(yīng)的問(wèn)題。臨床上三個(gè)問(wèn)題是不可能分開(kāi)的，要相互會(huì)通。所以要用經(jīng)方，第一步就是要方證相應(yīng)，中醫(yī)最大的一個(gè)治病原則就是審因論治，這個(gè)因就涉及到病機(jī)相吻合，我們運(yùn)用傷寒方，只要病機(jī)和方的病機(jī)相合就可以運(yùn)用，這樣就把傷寒論的方用活了。比如瀉心湯，幾個(gè)瀉心湯在臨床上是常用的，治療慢性胃炎，當(dāng)然慢性胃炎很多方都能治療，黃連湯，瀉心湯，甚至我們后世的香砂六君子湯也能治療，但是我們說(shuō)瀉心湯能夠治療胃熱脾寒的慢性胃炎，這就是方證對(duì)應(yīng)。什么叫胃熱脾寒？在臨床上我們也經(jīng)常會(huì)遇見(jiàn)的，一個(gè)脾胃病，一看舌頭很紅，舌苔是薄黃苔，病人主述噯氣，甚至噯出來(lái)的都是一股熱氣，與人講話嘴巴里有一股難聞的味道，典型的胃熱證，但是一按他的脈，又是弱的，再問(wèn)，大便又是溏薄的，這就是典型的胃熱脾虛證，那么我們的治療就不能用清胃火的方法，這就是半夏瀉心湯的一個(gè)很好的應(yīng)用，就是要辛開(kāi)苦降，這樣就把經(jīng)方用活了，這就是辨證，把慢性胃炎的寒熱錯(cuò)雜和半夏瀉心湯所主的病機(jī)寒熱錯(cuò)雜吻合起來(lái)，這就是方證相應(yīng)。還有一個(gè)方證相應(yīng)，就是通過(guò)經(jīng)脈，其實(shí)臨床上經(jīng)脈也是一個(gè)辯證的關(guān)鍵，我們學(xué)過(guò)傷寒論的同學(xué)都知道，傷寒論是六經(jīng)辨證，而且是外感病的辨證，那么六經(jīng)辨證如何來(lái)指導(dǎo)臨床，如何做到方證相應(yīng)，這個(gè)問(wèn)題我們有的老師都不太理解，甚至認(rèn)為六經(jīng)辨證沒(méi)有用，現(xiàn)在外感病很少能見(jiàn)到了，但是大家要知道，六經(jīng)辨證在臨床上應(yīng)用，關(guān)鍵是要掌握經(jīng)脈循行的部位。經(jīng)脈循行部位的病變，比如說(shuō)面部的疾病，面部和陽(yáng)明經(jīng)有關(guān)，面部的疾病就可以從陽(yáng)明經(jīng)來(lái)治，當(dāng)然這個(gè)陽(yáng)明還包括胃家實(shí)和胃家虛，不要認(rèn)為面部的疾病全部是陽(yáng)明熱證，我有一篇論文，半夏瀉心湯治療面部痤瘡，半夏瀉心湯病機(jī)是脾胃，寒熱錯(cuò)雜，怎么面部也用半夏瀉心湯呢？這個(gè)方證相應(yīng)怎么相應(yīng)呢？關(guān)鍵在于面部痤瘡就發(fā)于陽(yáng)明胃經(jīng)所循行部位，其實(shí)是胃熱的一種表現(xiàn)。大家要注意，中醫(yī)難在哪里，就是胃的疾病不是真正在胃，脾的疾病不是真正在脾，我們講的肝就是講肝經(jīng)的病變，講的是中醫(yī)肝，病人往往和自己的肝聯(lián)系在一起了，這就導(dǎo)致概念上的混淆。回過(guò)頭說(shuō)為什么面部痤瘡用半夏瀉心湯，其實(shí)痤瘡就是熱的反應(yīng)，痤瘡不可能是寒的，但是我們有些痤瘡的病人，大便是溏薄的，舌苔又是淡的，這就是典型的寒熱錯(cuò)雜，只要把握了這一點(diǎn)，半夏瀉心湯用下去就有效果。這就是方證相應(yīng)。

二．合方應(yīng)用

    我上傷寒論，常向大家灌輸這個(gè)思想，藥物多的方子，應(yīng)用范圍就小。往往這種方子，都是多代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，但是這些方都是有起源的，一張承氣湯，在吳鞠通手上化裁出7張方，就是應(yīng)用了這個(gè)合方應(yīng)用，因此同學(xué)們應(yīng)當(dāng)樹(shù)立一種合方應(yīng)用的理念。

    病案三，有一個(gè)病人，頭痛得厲害，甚至是想撞墻，頭頂，前額，后部，太陽(yáng)穴都痛，這個(gè)時(shí)候就可以用小柴胡湯合吳茱萸湯合白虎湯，陽(yáng)明少陽(yáng)厥陰都顧及到了，這里要把握一點(diǎn)，口氣重，舌紅苔白膩，大便溏，太陽(yáng)穴特別痛，惡心想吐，但常吐清水痰涎，這就是又有胃熱，又有脾寒。

    合方運(yùn)用得好，可以少走許多彎路，比如老年人陰道炎，不是氣虛就是陰虛，總的治療要清熱利水，氣虛可以用補(bǔ)中益氣湯合八正散，陰虛的話豬苓湯就可以用。在傷寒論中也有合方運(yùn)用的先例，比如麻桂各半湯，桂二麻一湯等，后世那就更多了。又比如大三陽(yáng)的病人，治療就要補(bǔ)氣加清熱利濕，補(bǔ)中益氣湯合茵陳蒿湯就很好用。

    病案四，病人滿臉痘痘，口氣很重，舌紅苔黃膩，就會(huì)問(wèn)病人有沒(méi)有生過(guò)肝炎，說(shuō)是大三陽(yáng)帶菌者，為什么呢，就看到這個(gè)病人濕熱很重，就用五苓散合茵陳蒿湯合小柴胡湯，后來(lái)舌紅苔黃膩消失了，痘痘也隨之消失了，說(shuō)話口氣也沒(méi)了，現(xiàn)在濕熱癥狀減輕，做肝功能說(shuō)DNA復(fù)制下降，那么就以補(bǔ)氣為主，像四君子湯，補(bǔ)中益氣湯就可以用上去，把清濕熱的藥減輕。

三．加減變化

我們用方時(shí)，先要明確一張方有多少配伍層次，這才是決定加減變化的根本。比如說(shuō)四逆散，四味藥就代表了四個(gè)層次。柴胡是疏肝的，芍藥是養(yǎng)陰的，枳實(shí)是理氣的，甘草是健脾的。在臨床上，明確層次，才可以加減變化，加減變化來(lái)源于層次。比如說(shuō)麻黃連翹赤小豆湯，傷寒論里是治療發(fā)黃初有表證，但是水氣內(nèi)停也可以應(yīng)用，在這里，麻黃宣肺，連翹清熱，赤小豆利水。還可以治療痤瘡，關(guān)鍵在于肺閉有熱。有人用這張方治療風(fēng)水水腫，我認(rèn)為這時(shí)應(yīng)加重麻黃，赤小豆比例，加強(qiáng)利水，宣肺。治痤瘡，用連翹清熱，還可以加苦參，用麻黃宣肺，還可以加蟬衣。

加減是我治病的主旋律，但我們前面也說(shuō)了，這三個(gè)方面再臨床上是不可分的。比如說(shuō)用白虎湯，如果按照傷寒論原文，是不可能遇到的，但這里就要把握病機(jī)“胃熱脾寒”，里面石膏知母清胃熱，甘草粳米補(bǔ)胃虛，但是與瀉心湯的胃熱脾寒不一樣，就是燥與火的不同，胃中燥熱，只可以用石膏知母，胃中有火，用連芩。所以同一個(gè)胃熱脾寒，就有白虎湯和瀉心湯的不同。糖尿病病人也用白虎湯，就要加減了，這里有兩個(gè)原則，清胃熱，養(yǎng)脾氣，一般這種胃熱，往往還有陰虛，可以用蒲公英，玉竹，甚至可以加沙參麥冬。這里要注意，傷寒論中米，姜，酒不要小看，十分重要，比如炙甘草湯，仲景原方用八升水七升酒，其復(fù)脈作用主要就是用酒和姜。我們?cè)倩剡^(guò)頭來(lái)看，燥熱的人，比如復(fù)發(fā)性的口唇炎，口唇干，經(jīng)常發(fā)炎。唇也是脾胃的外候，我認(rèn)為，這也是胃熱脾寒。瀉黃散也是針對(duì)胃熱脾寒的，與白虎湯一樣，但是不用米，而用甘寒養(yǎng)胃，這張方里，苦寒清胃，甘寒養(yǎng)胃，辛開(kāi)苦降，切合是葉天士提出來(lái)的胃熱三法。比如，病人口氣重，面色黯，大便干，當(dāng)然可以用白虎湯加減。但臨床上多是寒熱錯(cuò)雜，不可能那么單純的，比如說(shuō)鼻竇炎，就是在眉棱骨這里痛，這是陽(yáng)明經(jīng)循行部位，有些人一感冒就痛，這時(shí)就可以用白虎湯合宣肺的藥。又比如麻黃附子細(xì)辛湯，治療陽(yáng)虛外感的，這里關(guān)鍵是把握陽(yáng)虛，我認(rèn)為，陽(yáng)代表一種功能，功能低下的，都可以看成是陽(yáng)虛。這種人一旦感冒，就可以用麻黃附子細(xì)辛湯。臨床上要把握陽(yáng)虛的部位，如心陽(yáng)虛，加桂枝甘草通陽(yáng)。也可以用在蕁麻疹，特別是慢性的，西醫(yī)說(shuō)是免疫系統(tǒng)低下，我認(rèn)為這是衛(wèi)陽(yáng)不足，所以可以合玉屏風(fēng)散。

     把握了這三點(diǎn)，把仲景113方活用了，我認(rèn)為在臨床上就可以了，完全夠了。