事故發(fā)生或職業(yè)病診斷時間：       年    月    日    時    分                

事故發(fā)生地點：                        工作內(nèi)容：                         

事故發(fā)生經(jīng)過：                                                           

醫(yī) 院 診 斷 時 間：         年       月     日

診斷醫(yī)院（初診）：                                                        

傷害程度或職業(yè)病名稱：                                                   

醫(yī)療費用：                                                                

申請人承諾如實向行政機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料實質內(nèi)的真實性負責。                                                          

                        申請人（個人簽名且單位蓋章）：

                                        年    月     日

以下由用人單位如實填寫

受傷人姓名：     性別：  工種：    單位法定代表人：        

用人單位對該事故的意見：（是口否口） 與受傷人員建立勞動關系

（是口否口） 因工作工傷亡或職業(yè)危害   （是口否口）認可工傷。

理由：                                                                     

負責人簽字：                                單位加蓋公章

                                              年 月 日

所有項目均用水鋼筆完整填寫

申請工傷認定還需提供以下材料復印件及原件（請用A4紙）

B、提供以下資料（1、2、3、4、11、13為必備項）

1、受傷人員身份證明（身份證）：

注：若第二代身份證請復印正反兩面

2、醫(yī)療診斷證明 或職業(yè)病診斷證明（門診病歷和拍片報告）：

注：受傷人員住院治療請?zhí)峁┏鲈盒〗Y

死亡人員請?zhí)峁┧劳鲎C明

3、受傷人員與單位存在勞動關系證明材料（勞動合同）

注：若未簽訂勞動合同請單位提供相關勞動關系證明材料

4、單位營業(yè)執(zhí)照或組織機構代碼證（或共商局注冊信息材料）

5、公安交警管理部門出具的事故結論證明

6、上下班行駛路線圖

7、駕駛證、行使證

8、 戶口本（戶籍證明）

9、住所證明

10、單位外派工作證明材料

11、綜合保險清單

12、安全事故監(jiān)督管理局出具的重傷事故調查報告處理書

13、二位證人證言（身份證復印件）

14、還需提供的其他材料為：

C、準備好A、B材料到所在區(qū)縣的工傷認定辦公室，如果材料完全的話，其會在15個工作日左右給予是否是工傷的答復（期間要面見傷者一次）；

二、傷殘鑒定

1、如果認定的結果是工傷，而且根據(jù)醫(yī)生的初步診斷可能達到傷殘的話，要做傷殘鑒定。

2、做傷殘鑒定需要按要求填寫一份《上海市因工負傷或職業(yè)病勞動能力鑒定表》（可到所在區(qū)縣的傷殘鑒定辦公室領?。┖?span lang="EN-US">350元鑒定費，提交到傷殘鑒定辦公室，其會安排傷者在指定的醫(yī)院指定的地點做傷殘鑒定。

3、鑒定完以后，就可等待所在區(qū)縣通知傷殘鑒定結果的通知。

三、工傷理賠

1、以上步驟全部處理完畢以后即可做工傷理賠，如果醫(yī)生和傷者本人都認為傷情并不嚴重，在工傷理賠時需要填寫如下放棄傷殘鑒定聲明〉，反之則不需要。

放棄傷殘鑒定聲明

平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司：

本單位外來從業(yè)人員 黃** （身份證號： 512221670801829 ）自 2007年 9 月19日開始在我單位從事 作業(yè)員 工作（工種）。

2008年1月5日 黃** （受傷員工）在生產(chǎn)（工作）過程中發(fā)生傷害事件，造成 左手被擠傷 ，現(xiàn)經(jīng)寶山區(qū)勞動和社會保障局認定為工傷。該員工現(xiàn)治療已基本結束，傷情穩(wěn)定，按規(guī)定應作傷殘鑒定。我公司有關部門人員及該員工本人已向區(qū)勞動和社會保障局咨詢，并經(jīng)對比《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標準，認為該員工的傷情達不到致殘程度。經(jīng)本單位與員工協(xié)商及慎重考慮，一致決定自動放棄傷殘鑒定權利。并確認此次工傷涉及醫(yī)藥費全部由該方墊付（二選一）：

          單位                  受傷員工

我單位承諾本《放棄傷殘鑒定聲明》由受傷員工本人簽字，如有未盡事宜將承擔相應法律責任。

2                員工如發(fā)生骨折或受傷程度嚴重，建議申請勞動能力傷殘鑒定。

2                醫(yī)藥費如為員工墊付，請?zhí)峁┦軅麊T工本人的上海市工商銀行活期存折清晰的復印件（存折具有轉帳功能），并在轉帳支付通知書及賠款收據(jù)相應位置簽字。

員工本人簽名（字跡端正不得代簽）：           員工所在單位蓋章：

               日期                                    日期

2、還需要填寫〈〈綜合保險工傷保險待遇申請表〉〉和〈〈工傷保險醫(yī)藥費專用收據(jù)理賠清單〉〉；

綜合保險工傷保險待遇申請表

工傷保險醫(yī)藥費專用收據(jù)理賠清單

備注：

以上內(nèi)容必須填寫真實完整并加蓋單位公章，連同理賠資料一起向工傷保險服務中心申請索賠，以便我中心及時與貴單位聯(lián)系。

3、另需要提供以下材料進行索賠（重點）

A、參保員工發(fā)生工傷事故后，所在單位應在30日內(nèi)向用人單位所在的區(qū)、縣勞動保障行政部門提出工傷認定申請。在工傷治療結束后，傷情嚴重者應向所在區(qū)縣勞動能力鑒定機構申請勞動能力鑒定。（機構通訊方式詳見參保憑證背面的索賠指南）

B、用人單位向工傷服務中心提出索賠申請時，需要提供以下單證（1-7項必須）：

1、工傷待遇申請表和醫(yī)藥費專用收據(jù)理賠清單：（須填寫完整）

2、綜合保險參保憑證（工傷保險）復印件+工傷保險參保人員清單復印件（注意是工傷發(fā)生當月的參保憑證和清單）

3、受傷員工的清晰身份證復印件，并加蓋用人單位公章：

4、勞動保障行政部門出具的工傷認定書（原件）；

5、必須提供首次病史。與發(fā)票相對應的病歷原件（無病史的醫(yī)藥費不能理賠），住院者需提供出院小結和醫(yī)療費用明細清單（出院時憑住院號向醫(yī)院結帳處索?。宦殬I(yè)病需提供職業(yè)病診斷書。

6、符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)藥費專用收據(jù)及費用明晰清單原件（自費和醫(yī)院外藥房購買的藥品不能理賠）；

7、有致殘等級者必須提供勞動能力鑒定機構出具的鑒定結論書原件和傷殘鑒定費收據(jù)（原件）（輕傷者如拒絕做傷殘鑒定，需在工傷服務中心提供的放棄傷殘鑒定聲明上簽字并加蓋用人單位公章）；

8、配置輔助器具者需提供勞動能力鑒定機構出具的《配置輔助器具確認書》及首次配置的發(fā)票原件；

9、醫(yī)療費用由受傷員工本人墊付的須提供本人上海市工商銀行活期存折清晰的復印件（存折須具有轉帳功能)；

10、因工死亡的，需提供醫(yī)院或公安局出具的死亡證明復印件并加蓋用人單位公章，死亡者家屬需提供享受人的身份證明及死亡者供養(yǎng)關系證明；

11、其他根據(jù)個案所必須的證明材料（服務中心根據(jù)審核需要，另行通知）。

特別注意：

a.本服務中心提供的放棄傷殘鑒定聲明及工傷待遇申請表和醫(yī)療費專用收據(jù)理賠清單可自行復印留存以備后用，單位留存醫(yī)藥費專用收據(jù)復印件以備核對。

b.有致殘登記的索賠案件審核結束后，服務中心會安排與外來從業(yè)人員本人（提供本人身份證原件及本人上海市工商銀行存折原件）及單位經(jīng)辦人見面，三方確認賠付金額，并將一次性工傷保險待遇金劃入受傷外來從業(yè)人員本人賬號內(nèi)，若用人單位需在服務中心賠付先行墊付受傷外來從業(yè)人員一次性工傷保險待遇金或工傷死亡保險待遇金，必須事先得到服務中心的確認。

c.工傷保險服務中心地址：上海市常熟路8號靜安廣場北門13樓（工傷保險服務中心）

郵政編碼：200040

工作時間：星期一~星期五上午9：00-11：00 下午1：15-5：00

工傷保險服務中心咨詢電話：62490442   62487646   62484792   62490747    62488504（此為傳真號）